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Syndrome/ Indications

Chronischer Schmerz

Douleurs viscérales

La douleur viscérale, ou douleur ressentie dans les organes internes du corps, est provoquée par une lésion tissulaire. Elle fait partie des douleurs nociceptives, et c’est le prototype de la douleur aiguë.

Les douleurs viscérales ne sont pas systématiquement liées à une blessure organique, et sont difficilement localisables, étant donné qu’elles s’accompagnent fréquemment de réactions végétatives et peuvent irradier dans d’autres régions.

Les patients qualifient les douleurs viscérales comme étant lancinantes, claires, de présentation soudaine, extrêmement fortes, à type de colique, sourdes, oppressantes, brûlantes, à début lent, souvent couplées à des douleurs de contraction.

Les symptômes concomitants sont souvent des nausées, vomissements, diarrhée ou constipation (allant jusqu’à l’arrêt du transit intestinal), fréquence cardiaque lente ou très rapide, pression artérielle basse ou très élevée.
 

La douleur viscérale

  • Ne peut être déclenchée par tous les organes viscéraux (par ex., parenchyme hépatique et pulmonaire insensible à la douleur)
  • N’est pas toujours liée à une lésion organique
  • Est la plupart du temps diffuse et difficilement localisable
  • Se caractérise par une projection dans d’autres régions (douleur transmise)
  • S’accompagne le plus souvent de réflexes moteurs (par ex., tension de défense de la paroi abdominale) et autonomes (par ex., sueurs, pâleur, changements de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque).

 

Infarctus du myocarde

Les patients souffrant d’un infarctus du myocarde éprouvent une forme particulière de douleur. Ils développent une douleur extrêmement forte avec un sentiment de destruction, une douleur dite de destruction. Cette douleur thoracique représente un prototype particulièrement menaçant de douleur viscérale vécue.

Suite à un rétrécissement ou une occlusion des artères coronaires, une carence en oxygène se produit dans le muscle cardiaque. Celle-ci entraîne des douleurs ischémiques ou une sensation d’oppression dans la poitrine ou la région du cœur. La plupart du temps, les personnes concernées se plaignent en outre d’une douleur dans le bras gauche ou au niveau du cou.

Les symptômes typiques sont des douleurs rétrosternales de destruction accompagnées de symptômes du système nerveux végétatif (pâleur, diaphorèse, nausée, vomissement, dyspnée). Environ 20% des patients ayant un infarctus du myocarde n’ont cependant aucune douleur, ceci est notamment le cas chez les diabétiques.

20% supplémentaires évoquent des douleurs qui irradient dans le bras gauche, le cou, le maxillaire inférieur, ou le haut de l’abdomen (essentiellement en cas d’ischémie de la paroi postérieure). Les douleurs irradient moins souvent dans le côté droit.

La procédure d’examen la plus importante dans la phase aiguë est l’ECG. Le segment ST bénéficie alors d’une attention particulière. Les biomarqueurs (troponine, à défaut CK-MB) peuvent être dosés dans le sang: leur concentration est plus élevée trois à six heures après un infarctus. En cas d’incertitude diagnostique, l’échographie cardiaque peut être utile. L’angiographie des coronaires dans le cadre d’une exploration par cathétérisme cardiaque permet de prouver directement les occlusions et les sténoses des vaisseaux coronaires.

Les processus physiopathologiques conduisent souvent à un cercle vicieux: l’activation du système sympathique entraîne une augmentation du travail du cœur qui, en  raison de la hausse de la consommation d‘oxygène contribue à une aggravation de la situation. Ce cercle vicieux peut être brisé par une analgésie appropriée.

Le traitement des patients atteints d’un infarctus du myocarde nécessite une thérapie causale au moyen d’une baisse de la précharge, administration d’oxygène et sédation.

La morphine est principalement recommandée pour traiter la douleur chez les patients atteints d’un infarctus du myocarde. Outre sa grande efficacité analgésique, elle possède, par comparaison aux autres opioïdes, une composante sédative plus forte.

 

Céphalées

Les céphalées font partie des syndromes douloureux (chroniques) les plus fréquents. Il existe plus de 200 types différents de maux de tête.

La Société internationale des céphalées (SIC) classifie les maux de tête en céphalées primaires et secondaires, névralgies crâniennes, douleurs faciales centrales et primaires, et maux de tête divers.

Les céphalées primaires sont une maladie à part entière et non le symptôme d’un autre trouble. En font partie par exemple les migraines, céphalées de tension et algies vasculaires de la face. Le diagnostic des céphalées primaires est posé à l’aide de l’anamnèse et de l’examen clinique. Toutefois, il faut toujours exclure une céphalée secondaire survenant à la suite d’une lésion organique, par exemple hémorragie ou tumeur cérébrale.

Les maux de tête exigent des approches thérapeutiques diverses. Pour instaurer un traitement approprié, un diagnostic précis de la céphalée revêt une grande importance.

Les éléments de l’anamnèse détaillée peuvent être:

  • La localisation de la douleur (par ex., toute la tête, une moitié de la tête, strictement unilatérale, ou alternative)
  • Le caractère de la douleur (par ex., sourde, à type de tiraillements ou de battements, pulsations, etc.)
  • La survenue unique (par exemple, lien dans le temps avec d’autres maladies ou opérations)
  • La durée de la douleur, les intervalles sans douleur
  • Les raisons d’une augmentation ou d’une diminution des douleurs, les facteurs déclenchants (stress, sollicitation physique)
  • Les troubles concomitants (par ex., photophobie et phonophobie, nausées,  vomissements)
  • L’anamnèse des analgésiques (par ex., mal de tête induit par les médicaments)
  • L’anamnèse familiale (par ex., migraine génétique)
  • La charge familiale, l’environnement social (composantes psychologiques)


Les céphalées secondaires sont les conséquences de dommages organiques. Pour exclure les causes de ces céphalées secondaires, d’autres explorations sont souvent indiquées (par ex., radios, tomographie crânienne assistée par ordinateur) en complément d’une anamnèse approfondie..

Les causes des céphalées secondaires peuvent être:

  • Des processus vasculaires intracrâniens, ou hémorragies intracrâniennes (par ex., infarctus cérébral)
  • Des exigences de place (par ex., méningiome, glioblastome, abcès cérébral)
  • Des maladies cardiovasculaires (par ex., hypertension)
  • Des inflammations (par ex., méningite)
  • Des causes extracrâniennes (par ex., sinusite, glaucome, maux de dents)
  • Un abus de médicaments (prise d’un médicament aigu pendant plus de 10 jours par mois)

 

Journal de la céphalée

Recommandez à votre patient de tenir un journal de la céphalée. Il sert d’une part à établir la nature, la fréquence et la sévérité des maux de tête et peut donc être utilisé pour décider de l’administration d’un médicament à titre préventif. D’autre part, il permet un contrôle du traitement. Les éventuels troubles concomitants doivent également y être notés.


 

Douleurs tumorales

Pratiquement tous les patients atteints de tumeur souffrent de douleurs au cours de leur maladie. En phase initiale, 35 à 45% des patients ont des douleurs, en phase évoluée, ils sont environ 70%. Au stade terminal, pratiquement tous les patients souffrent de douleurs. Celles-ci sont déclenchées par la tumeur elle-même ou par la thérapie (étiologie) et nécessitent d’être traitées par différents médicaments, selon la pathogénèse.

Selon l’étiologie, on distingue

  • Les douleurs dues à la tumeur (60 - 90%), que la tumeur déclenche elle-même. Elles surviennent par infiltration ou compression des organes creux, parties molles, os ou nerfs.
  • Les douleurs liées à la tumeur (10 - 25%), qui sont en rapport avec la tumeur. A titre d’exemple, on peut citer la névralgie post-zostérienne, qui peut survenir en raison de la hausse, due à la tumeur, de l’utilisation d’anticorps humoraux, avec prolifération virale consécutive.
  • Les douleurs induites par les traitements (5 - 20%), qui surviennent suite à une chimiothérapie médicamenteuse ou une radiothérapie, ainsi que les douleurs postopératoires.·
  • Les douleurs sans rapport avec la tumeur (3 - 10%), qui ne sont provoquées ni par la tumeur, ni par son traitement, par exemple les céphalées, les douleurs en cas d’ostéoarthrite, et autres.

 

Selon la pathogénèse, on distingue

 

  • Les douleurs nociceptives somatiques, qui surviennent en raison d’une stimulation des nocicepteurs dans la peau ou les muscles. La stimulation des nocicepteurs peut être déclenchée soit par la tumeur elle-même, soit par une réaction inflammatoire concomitante. Les douleurs nociceptives somatiques sont décrites en règle générale comme étant lancinantes, à type de coup de poignard ou oppressantes.
  • Les douleurs nociceptives viscérales, qui sont déclenchées par l’infiltration de la tumeur dans les organes, et la douleur est souvent projetée sur les zones cutanées correspondantes (douleur transmise). La douleur est généralement décrite comme sourde et diffuse, et difficilement localisable. Lorsqu’un organe creux est touché, les douleurs peuvent aussi être à type de crampes.
  • Les douleurs tumorales neuropathiques : elles surviennent en raison de l’infiltration ou de la compression de nerfs périphériques ou centraux par la tumeur ou les métastases. Les douleurs sont le plus souvent projetées dans la région des nerfs concernées et qualifiées de brûlantes, à type de coup de poignard ou de décharge électrique. Elles peuvent se manifester durablement ou récidiver, et s’accompagner de troubles de la sensibilité et d’une sensibilité plus élevée à la douleur (hyperalgésie, allodynie).

Traitement interdisciplinaire

Plusieurs mécanismes pathogénétiques sont souvent impliqués lors des syndromes douloureux cliniques, comme la douleur tumorale (« mixed pain »). En fonction du cas particulier, il peut être nécessaire d’avoir recours à un oncologue ou d’autres spécialistes pour instaurer un traitement approprié.

 

Douleurs neuropathiques

Les douleurs neuropathiques sont consécutives à une lésion des fibres nerveuses. L’impulsion douloureuse ne part pas des terminaisons nerveuses, mais du trajet du nerf. La douleur est toutefois projetée dans la zone couverte par les nerfs (« douleur projetée »).

Les douleurs neuropathiques peuvent survenir suite à de nombreuses maladies ou blessures. La lésion primaire peut alors toucher chaque niveau du système de traitement de la douleur, par exemple le système nerveux périphérique, les nerfs crâniens, les racines spinales, la moelle épinière ou le cerveau.

En règle générale, elles sont classifiées selon la zone de la lésion (localisation) et les causes sous-jacentes:


Zone de la lésion

  • Les neuropathies périphériques douloureuses: elles découlent d’une atteinte du système nerveux périphérique, du plexus, des ganglions radiculaires dorsaux ou de la racine. Les exemples sont la névralgie post-herpétique (NPH), la polyneuropathie diabétique (PND), les douleurs fantômes dans les membres, la polyneuropathie associée au VIH, la névralgie du trijumeau, la neuropathie douloureuse périphérique post-traumatique et la neuropathie périphérique postopératoire.
  • Les syndromes douloureux centraux: ils peuvent avoir leur origine dans une lésion vasculaire dans le cerveau – tronc cérébral ou thalamus – ou dans la moelle, après une blessure traumatique, un infarctus ou une hémorragie du cerveau ou de la moelle épinière. Les maladies comme la syringomyélie, la sclérose en plaques ou la maladie de Parkinson peuvent aussi être des déclencheurs.
  • Les syndromes douloureux mixtes sont les maux de dos avec radiculopathie ou les douleurs tumorales avec croissance invasive maligne dans le plexus.
  • Les syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC) peuvent se développer en réaction à un traumatisme. Ils sont affectés à la catégorie des maladies neuropathiques complexes.


Causes

Parmi les causes fréquentes des lésions nerveuses, avec douleurs consécutives, il faut citer:

En périphérie

  • Mononeuropathies (traumatiques), syndromes de compression périphériques
  • Polyneuropathies (toxiques, métaboliques, infectieuses, etc.)
  • Lésions plexiques
  • SDRC de types I et II

Nerfs crâniens

  • Névralgies (névralgie du trijumeau)
  • Neuropathies

Radiculaire

  • Syndrome de compression radiculaire
  • Radiculite, ganglionite
  • Névralgie post-zostérienne

Spinal

  • Traumatisme
  • Syringomyélie

Cérébral

  • Accident vasculaire (infarctus ou hémorragie)
  • Tumeur
  • Sclérose en plaques

Les personnes concernées qualifient le plus souvent leurs douleurs comme étant une sensation de brûlure constante et/ou une douleur sourde, prenant parfois aussi la forme de crises fulgurantes.

D’autres symptômes neurologiques concomitants surviennent fréquemment avec les douleurs neuropathiques, tels que l’hypoesthésie, l’hyperesthésie, l’allodynie, la dysesthésie ou la paresthésie. Etant donné que les douleurs irradient, leur localisation précise est souvent impossible.

Les douleurs neuropathiques comptent parmi les types de douleurs les plus fréquents, et représentent, tant pour le patient que pour le médecin un véritable défi. Un diagnostic précoce et un traitement optimal sont indispensables à un pronostic favorable.

 

Douleurs myofasciales

Le syndrome myofascial douloureux (SMD) est une maladie musculosquelettique douloureuse. Elle concerne le plus souvent la tête et le cou, la ceinture scapulaire ainsi que la région lombaire ou dorsale inférieure.

Les points de déclenchement ou points trigger (PT) douloureux sont caractéristiques: ils deviennent sensibles après activation, et projettent la douleur dans d’autres régions du corps, selon un profil déterminé.

Un point trigger, qui ne mesure que quelques millimètres la plupart du temps, est un point excitable de la musculature du squelette ou du fascia musculaire. Le point est douloureux à la pression et peut provoquer une douleur transmise caractéristique (referred pain ou douleur référée), ainsi qu’une sensibilité et des phénomènes autonomes.

Les points trigger se situent principalement dans les muscles du cou, des épaules, du bassin et de la mâchoire. La plupart des points trigger sont identiques aux points d‘acupuncture.

La cause de la naissance d’une douleur myofasciale est une lésion des structures myofasciales et une sollicitation musculaire excessive aiguë, qui activent les points de déclenchement. Même les traumatismes bénins peuvent alors déclencher une douleur.

De nombreux facteurs peuvent renforcer les douleurs (facteurs aggravants) et les entretenir (facteurs de perpétuation), dont une mauvaise posture durable, des mouvements répétitifs, la pratique excessive du sport, le manque de mouvement, la tension nerveuse, ou le stress, ainsi que la carence en vitamines.

Les symptômes des douleurs myofasciales sont, entre autres, une faiblesse musculaire, une mobilité limitée et des douleurs musculaires asymétriques et sourdes dans une région du corps définie. Les douleurs partent des points trigger myofasciaux, et s’accompagnent souvent d’une série d’autres phénomènes sensoriels, moteurs et végétatifs. Les symptômes se dégradent du fait de certains mouvements.

Souvent, la douleur irradie. Cette douleur projetée représente davantage un poids pour le patient que la sensibilité du point de déclenchement.

La douleur myofasciale est une souffrance très fréquente. Les hommes et les femmes sont touchés à parts égales. Bien que le pic d’âge se situe entre 30 et 50 ans, cette douleur peut aussi être observée chez les enfants. 

Il peut parfois être difficile de distinguer un syndrome myofascial douloureux d’une fibromyalgie. En conséquence, une anamnèse précise est indispensable.


 

Douleurs au dos

On estime à plus de 70% la prévalence à vie des douleurs au dos dans les pays industrialisés1,2. Les douleurs au dos aiguës sont considérées comme auto-limitantes, le taux de guérison se situe autour de 90% en six semaines. Une faible part de patients (2 à 7%) développe toutefois des douleurs chroniques. Les coûts de santé élevés, liés à cette maladie, sont cependant dus essentiellement aux patients souffrant de douleurs chroniques.

De nombreux facteurs de risque expliquent les maux de dos, par exemple, le port de lourdes charges, la conduite de véhicules, la course à pied, le manque d’entraînement de la musculature du tronc, le tabagisme ainsi que de mauvaises conditions psychosociales.


Classification

On distingue fondamentalement entre les douleurs au dos aiguës, subaiguës et chroniques3.

Selon la présence ou non de symptômes et signes neurologiques, il est possible de différencier encore entre les maux de dos aigus et chroniques.

Les douleurs au dos non radiculaires ne s’accompagnent pas de symptômes ou signes neurologiques, à la différence des douleurs radiculaires.

Pour les douleurs au dos chroniques, on ne peut trouver que dans 10% des cas une cause spécifique; la plupart du temps, l’étiologie précise reste non élucidée (« douleurs au dos non spécifiques »).

Douleurs au dos radiculaires

Une symptomatique radiculaire survient chez environ 10% des patients souffrant du dos. Les douleurs au dos radiculaires se manifestent en raison d’une pression sur les racines des nerfs spinaux. Elles irradient depuis le bas du dos, selon le trajet du nerf spinal concerné, dans l’extrémité inférieure.

La compression des nerfs spinaux peut être due à une sténose osseuse (par ex., canal rachidien étroit, sténose latérale du canal radiculaire) ou plus fréquemment à une hernie discale. Les douleurs semblent être provoquées moins par le prolapsus du disque que par l’inflammation locale concomitante et le gonflement. Ce fait explique aussi l’écart souvent observé entre l’étendue d’une hernie discale et les douleurs existantes. En règle générale, les racines L5 et S1 sont concernées.

Une douleur en coup de poignard, lancinante ou à type de brûlure est caractéristique. Les douleurs sont plus fortement prononcées dans la jambe ou les fesses que dans le dos, par ailleurs, la force musculaire est amoindrie.


Douleurs au dos non radiculaires

Les douleurs au dos non radiculaires (non spécifiques) sont bien plus fréquentes que les douleurs radiculaires et surviennent dans environ 90% des cas. Les douleurs concernent essentiellement le dos et les fesses sans toutefois irradier dans les jambes.

L’étiologie non spécifique est caractéristique de cette maladie. Les douleurs peuvent être provoquées par une mauvaise position des articulations, muscles ou ligaments, ou moins souvent aussi, par des modifications des disques vertébraux, sans prolapsus. Un cercle vicieux s’instaure souvent : les douleurs conduisent à une attitude de ménagement, et à des contraintes non physiologiques, avec des changements musculaires secondaires, qui, à leur tour, renforcent la douleur.

Les patients ressentent des douleurs sourdes ou lancinantes, unilatérales ou bilatérales dans le dos ou les fesses. Une amélioration survient grâce à la mise en mouvement.

Composantes neuropathiques en cas de douleurs au dos

Que les douleurs au dos soient aiguës ou chroniques, des mécanismes tant nociceptifs que neuropathiques jouent un rôle dans la plupart des cas 4-6, toutefois dans une mesure différente: pour les maux de dos aigus, on estime que les douleurs neuropathiques se manifestent chez 4% de la population4. Pour les maux de dos chroniques, une composante douloureuse neuropathique est observée dans une proportion allant jusqu’à 90% des patients 5.

Les douleurs neuropathiques s’accompagnent typiquement d’une comorbidité plus sévère que les douleurs nociceptives, et sont en outre souvent liées à une plus mauvaise qualité de vie 6.


Sources:
1 Vazquez-Delgado E, Cascos-Romero J, Gay-Escoda C. Myofascial pain associated to trigger points: a literature review. Part 2: differential diagnosis and treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e639-43.
2 Vazquez-Delgado E, Cascos-Romero J, Gay-Escoda C. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: a literature review. (I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:e494-8.
3 Borg-Stein J, Simons DG. Focused review: myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:S40-7, S48-9.
4 Simons DG. Symptomatology and clinical pathophysiology of myofascial pain. Schmerz 1991;5:S29-37.
5 Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. The burden of chronic low back pain with and without a neuropathic component: a healthcare resource use and cost analysis. J Medical Economics 2012;15:245-52.
6 Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction, The trigger point manual. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999-. v. <1 >. ISBN: 9780683083675. Available from: www.worldcat.org/oclc/39539883.

 

Douleurs articulaires inflammatoires

Plus de 40% des patients souffrant de douleurs ont des douleurs articulaires, dont les causes sont multiples et variées1. A titre d’exemple, des mauvaises charges physiques, un surpoids et des manifestations d’usure liées à l’âge peuvent provoquer des douleurs articulaires, qui s’expriment dans des tableaux cliniques tels que l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Bechterew (spondylarthrite ankylosante) et la goutte..

http://schmerzliga.de/arthroseschmerzen.html


Lors de leur formation, les processus inflammatoires jouent un rôle primordial. Le tissu endommagé et les cellules immunitaires libèrent des médiateurs inflammatoires, qui induisent une sensibilisation des nocicepteurs. Ce faisant, les cellules dites cellules internes douloureuses « dormantes » sont activées, ce qui entraîne une nouvelle hausse de l’intensité de la douleur2. Depuis les récepteurs de la douleur dans l’articulation, les impulsions douloureuses parviennent, via les voies nerveuses, dans la moelle épinière, et ensuite au cerveau3. Les médiateurs inflammatoires dans le tissu entretiennent et renforcent la sensation de douleur, en activant la synthèse de COX-2. L’enzyme COX-2 favorise la formation de prostaglandines, qui sont, quant à elles, des messagers essentiels de la genèse de la douleur. Pour éviter une chronicisation, c’est-à-dire une stimulation prolongée des récepteurs de la douleur, il est important de fixer comme objectif thérapeutique le soulagement rapide des douleurs articulaires.

 

Exemple de l’arthrose

L’arthrose a la prévalence la plus importante; il s’agit d’une maladie articulaire dégénérative, qui n’est pas inflammatoire au départ, à la différence de l’arthrite. Toutefois, dans les phases aiguës, elle s’exprime sous la forme d’une forte douleur articulaire inflammatoire. L’arthrose survient essentiellement à la suite d’une sollicitation excessive pendant de nombreuses années, et se distingue par une évolution progressive de la structure du cartilage et de l’os, susceptible d’entraîner finalement une déformation de l’articulation.

En Allemagne, environ cinq millions d’hommes et de femmes souffrent de douleurs causées par l’arthrose. Deux millions de personnes ont des douleurs articulaires chaque jour, en raison de leur arthrose4.

http://www.arthrose.de/arthrose/haeufigkeit.html

L’arthrose peut toucher une ou plusieurs articulations ; sont particulièrement souvent concernées:

  • le genou (gonarthrose)
  • la hanche (coxarthrose)
  • l’épaule (omarthrose)
  • les phalanges terminales des doigts (polyarthrose d’Heberden)
  • les phalanges centrales des doigts (arthrose de Bouchard)
  • l’articulation de la base du pouce (rhizarthrose).

 

Exemple de la goutte

Parmi les formes les plus graves d’arthrite, il faut citer la goutte. Elle est causée par le dépôt de cristaux d’acide urique, qui se forment dans les articulations, les reins et à d’autres endroits, lorsque des concentrations d’acide urique élevées subsistent dans le corps pendant une durée prolongée, en raison d’une baisse de l’élimination ou d’une augmentation de la production. Les dépôts peuvent conduire à des inflammations aiguës ou chroniques, la crise de goutte aiguë, ou une inflammation articulaire ou bursite chronique. Les hommes et les personnes obèses sont plus souvent touchés.

Une crise de goutte aiguë est souvent déclenchée par des facteurs tels que la consommation d’alcool ou d’aliments très riches. La plupart du temps, elle survient d’abord dans l’articulation du gros orteil où elle provoque de violentes douleurs.

La goutte chronique provoque surtout des douleurs articulaires à l’effort. Les pathologies consécutives peuvent être une colique rénale (par la formation de calculs rénaux) ou une insuffisance rénale chronique.

http://dgrh.de/gicht.html

Un principe s’applique tant pour l’arthrose que pour la goutte: empêcher la chronicisation de la douleur est l’objectif thérapeutique le plus important!


Sources:
1 Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287-333
2 BMBF: Chronischer Schmerz. 2001, http://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/_media/chronischer_schmerz%281%29.pdf (dernier accès le: 01.03.2013)
3 Höllt V, Allgaier C Analgetika. In: Aktories K, Förstermann U, Hofmann F, Starke K.
4 Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. 9ème édition. München: Urban & Fischer 2009; p. 219-20

 

Douleurs dentaires

En cas de maladie ou de dommage, les dents peuvent provoquer des douleurs extrêmement fortes. La plupart du temps, une stimulation des nerfs présents à l’intérieur des dents est à l’origine des douleurs dentaires. Les caries représentent une des causes les plus fréquentes de stimulation. L’émail de la dent est attaqué, et des douleurs se produisent, notamment lorsqu’on mange des aliments sucrés. Les caries peuvent toutefois rester inaperçues pendant une durée prolongée.

La pulpite est un autre déclencheur de douleur; il s’agit d’une inflammation de la pulpe dentaire, qui peut découler des caries. Les douleurs dentaires provoquées par une pulpite surviennent spontanément, et alternent avec des phases plus longues sans douleur, qui se raccourcissent toutefois en l’espace de quelques jours, jusqu’à ce que les douleurs deviennent permanentes.

http://www.dgss.org/mund-und-gesichtsschmerz/
http://www.medfuehrer.de/Pulpitis-Zahnnerventzuendung-Hintergrund

Une parodontite (communément appelée aussi « parodontose ») peut se développer à partir d’une pulpite. Il s’agit ici d’une inflammation bactérienne, qui détruit de manière irréversible des parties de l’appareil de soutien des dents (tissu conjonctif et os).

La parodontite n’est plus comprise aujourd’hui comme une maladie locale de la gencive, mais bien comme une maladie inflammatoire. En cas de parodontite, non seulement la gencive est touchée, mais le patient aussi dans sa globalité, car il existe de nombreuses interactions entre une parodontite et certaines maladies générales.

http://www.dgss.org/mund-und-gesichtsschmerz/
http://www.kzbv.de/parodontitis-ursachen-und-symptome.95.de.html

Etant donné que les douleurs dentaires irradient, il peut être difficile de localiser la dent concernée. Inversement, les douleurs dentaires peuvent former aussi une scène secondaire à d’autres maladies, par exemple une sinusite.

 

Douleurs postopératoires

Les douleurs postopératoires sont affectées aux douleurs aiguës. Leur fonction consiste à préserver le tissu lésé. Elles peuvent toutefois conduire aussi à des problèmes secondaires: ainsi, les réactions de stress conditionnées par la douleur (activation du système sympathique) prolongent la guérison postopératoire. L’analgésie postopératoire est d’une grande importance, tant pour des raisons éthiques que pour des raisons économiques: elle diminue les complications postopératoires et la morbidité, empêche les syndromes douloureux chroniques et raccourcit la durée de l’hospitalisation.

Il est établi que la réaction de stress conditionnée par la douleur peut accroître la morbidité postopératoire. La réaction de stress neuroendocrine s’accompagne de l’activation de l’axe hypothalamus-hypophyse-glandes corticosurrénales et du sympathique. Cela entraîne une absorption d’eau plus élevée et la libération de catécholamines et de cortisol. En conséquence, la fréquence cardiaque et respiratoire augmente,  de même que la pression artérielle. L’activation du sympathique peut aggraver une ischémie myocardique ou un infarctus du myocarde et diminuer l’activité gastro-intestinale.

Les autres conséquences des douleurs postopératoires non traitées sont une hausse de la coagulation, de l’immunosuppression et l’activation des réflexes spinaux. Cette dernière entraîne une réduction de la fonction respiratoire, en raison de l’attitude de ménagement après des interventions au niveau de la poitrine ou du thorax. Ceci favorise en retour la formation d’atélectasies et de pneumonies.

Les blessures chirurgicales entraînent des modifications neuronales (« plasticité neuronale ») au plan spinal, qui sont responsables de la sensibilisation à la douleur et de la douleur postopératoire. L’intensité des douleurs postopératoires est considérée comme un facteur prédictif important de leur chronicisation. Une analgésie suffisante peut atténuer ce processus, et donc empêcher l’apparition de syndromes douloureux chroniques.

La thérapie de la douleur postopératoire s’oriente selon l’intervention prévue et les douleurs à attendre. L’analgésie commence en intra-opératoire, et elle se poursuit pendant la phase postopératoire. En salle de réveil, il est possible d’utiliser des opioïdes forts, jusqu’à l’obtention d’un soulagement satisfaisant de la douleur. Une surveillance étroite du patient garantit une administration appropriée d’antidouleurs, et minimise le risque d’effets secondaires et de complications.

Les traitements médicamenteux peuvent être combinés avec des thérapies non-médicamenteuses. Dans de nombreux cas, leur efficacité s’en trouve accrue..

 

Douleurs après des fractures osseuses

Une rupture complète ou incomplète de la continuité du tissu osseux est appelée fracture. Elle entraîne une division de l’os, et la formation de deux ou plusieurs fragments osseux, et le cas échéant, la perte de la fonction stabilisatrice. Les causes classiques sont les accidents, les traumatismes sportifs ou les chutes. Mais il est possible aussi qu’un os se fatigue sous le poids d’une sollicitation durable et qu’il se brise n’importe quand, éventuellement suite à un événement même insignifiant (fracture de fatigue, fracture de stress).

La classification des fractures se fait selon de multiples critères, dont par exemple, le trajet du trait de fracture, la rupture de la continuité visible à la radio (par ex., fracture transversale, longitudinale), la localisation (par ex., fracture du crâne, du fémur), le nombre de fragments osseux (par ex., fracture à un fragment, à plusieurs fragments), le mécanisme pathologique (par ex., fracture par déchirure, fracture de fatigue), l’étendue de la fracture (complète, incomplète) ou aussi selon l’intégrité des parties molles recouvrant l’os (fracture ouverte, fracture fermée).

Parmi les signes de fracture, c’est-à-dire les symptômes cliniques d’une fracture osseuse, il faut citer ce que l’on appelle les signes sûrs, tels que déplacement axial de l’os, crépitements (« bruits de frottement »), mobilité pathologique ou fragments osseux visibles en cas de fracture ouverte. Les signes incertains, car ils se manifestent aussi dans d’autres conditions, sont en revanche la douleur, le gonflement (œdème), l’hématome ou la limitation de mouvement.

Bien que la substance osseuse ne possède aucun récepteur de la douleur, les fractures sont en règle générale extrêmement douloureuses. La douleur est médiée par les nocicepteurs du périoste et de l’endoste. Les autres causes de la douleur sont d’une part la tension des tissus, qui est déclenchée par l’hémorragie et l’œdème concomitant des parties molles, et d’autre part, les activités musculaires involontaires qui veulent stabiliser la fracture.

http://flexikon.doccheck.com/de/Fraktur

Chez les personnes âgées précisément, et plus souvent chez les femmes, on observe un nombre accru de fractures osseuses dues à l’ostéoporose. L’ostéoporose se caractérise par une masse osseuse réduite et la perte de tissu osseux. De ce fait, les os sont faibles et fragiles et le risque de fractures augmente. Dans tous les cas, l’ostéoporose doit être attribuée à un déséquilibre entre la résorption et la néoformation osseuses.

L’ostéoporose est un facteur de risque de chronicisation de la douleur: lorsque les fractures surviennent, ou que la posture du corps est modifiée suite à l’ostéoporose, des douleurs peuvent apparaître. Elles peuvent être d’intensité légère à forte et persister à court terme jusqu’à la consolidation de la fracture. Les douleurs fortes, durables (chroniques) sont dues, en cas d’ostéoporose, aux changements permanents de la posture du corps et de la colonne vertébrale, qui se répercutent sur l’ensemble de la statique de l’organisme.

 

 

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