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Options thérapeutiques

Chronischer Schmerz

SDRC (syndrome douloureux régional complexe)

Procédure thérapeutique:

Traitement médicamenteux par glucocorticoïdes, analgésiques (antidouleurs), bisphosphonates et anticonvulsivants [= antiépileptiques] pour inhiber l’excitabilité des cellules nerveuses et la conduction de l’excitation dans le cerveau et la moelle épinière et antidépresseurs pour soutenir l’inhibition endogène de la douleur.

Par ailleurs, des blocages du sympathique sont mis en place dans la phase précoce, pour réduire le dysfonctionnement du système nerveux sympathique. Si, malgré une thérapie adéquate, aucune amélioration n’est observée, l’électrostimulation proche de la moelle épinière (spinal cord stimulation) peut être envisagée.

Les autres options thérapeutiques sont la physiothérapie afin d’améliorer la fonction, la TENS (électrostimulation nerveuse transcutanée) pour augmenter le seuil de la douleur, entraînement à la maîtrise de la douleur pour mieux contrôler les douleurs. La thérapie par le miroir réduit aussi les douleurs, en créant par un miroir une illusion optique de deux moitiés de corps sains.

La qualité de vie s’améliore durablement grâce à l‘ergothérapie (pratique d’actions quotidiennes autodéterminées, dans le but de participer à la vie socioculturelle) et aux consultations en matière de vie sociale.

La réussite thérapeutique en cas de SDRC dépend totalement de la mise en place d’un traitement précoce et agressif. Une approche multimodale doit être choisie.

Thérapie physique

  • Surélévation de l‘extrémité
  • Applications de froid
  • Drainage lymphatique
  • Exercices physiques (tant qu’ils ne sont pas douloureux!)

 

Blocages du sympathique

  • Blocage du ganglion stellaire
  • Blocage sympathique lombaire
  • Anesthésie régionale intraveineuse sympathicolytique

 

Thérapie médicamenteuse

  • Corticostéroïdes
  • AINS
  • Opioïdes
  • Antidépresseurs
  • Autres

 

Conseil psychiatrique

  • Modification du comportement

 

Thérapie physique
En principe, toutes les activités qui conduisent à un renforcement des douleurs doivent être évitées. La thérapie commence avec des mesures générales pour réduire les douleurs et les gonflements. Les extrémités sont surélevées. Des applications de froid et des drainages lymphatiques contribuent à la résorption des œdèmes.

Il faut commencer aussi rapidement que possible les exercices physiques, afin d’augmenter la mobilité articulaires. Ceux-ci ne doivent cependant pas conduire à un renforcement des douleurs. Au stade aigu, on débute avec l’extrémité controlatérale, puis on passe au mouvement passif de l’extrémité concernée, avant les exercices actifs.

Pour cela, une analgésie systémique et/ou régionale peut être nécessaire. Les procédures qui contribuent à améliorer la microcirculation (par ex., bains à remous, jacuzzis) ont également une importance particulière. La thérapie par le miroir est une approche thérapeutique nouvelle.

Blocages du sympathique
En l’absence d‘amélioration de l’évolution du SDRC sous traitement physique et médicamenteux, et si les symptômes négatifs sont toujours au premier plan, on peut effectuer un blocage du sympathique. Il est indiqué immédiatement dans les formes sévères (stade 2 ou 3).

Lorsque les extrémités supérieures sont touchées, un blocage du ganglion stellaire ou une anesthésie régionale sympathicolytique intraveineuse peut être effectué. Pour traiter le SDRC à l’extrémité inférieure, on peut envisager le blocage sympathique lombaire, ou de même l’anesthésie régionale sympathicolytique intraveineuse.

Un blocage du sympathique positif a par ailleurs une valeur diagnostique. Dans certains cas (graves), elle représente la seule possibilité de procéder à un traitement physique. Si aucune amélioration de la symptomatique végétative (gonflement, sueurs anormales) n’est atteinte et que l’analgésie reste sans effet après quatre blocages au maximum, d’autres blocages sont inutiles.

Thérapie médicamenteuse
Le traitement systémique du SDRC se fait avec des corticostéroïdes et des AINS, α-bloquants et/ou opioïdes selon le schéma par paliers de l’OMS. Les antidépresseurs (par ex., amitriptyline) ou les anticonvulsivants (par ex., gabapentine, prégabaline) peuvent soutenir l’action des analgésiques. Des perfusions intraveineuses d’alendronate ou de phentolamine peuvent s’avérer utiles.

Conseil psychiatrique
L‘International Association for the Study of Pain (IASP) recommande à l’unanimité une évaluation psychologique aux patients ayant des antécédents de douleur durant depuis plus de deux mois..

 

Behandlungsoptionen CRPS Options thérapeutiques SDRC

Sources:
1 Directives AWMF Syndromes douloureux p CRPS 2012-09
2 A. Rácz, L. Göderer, S. Dworsky, F. Birklein, V. Speck, C. Maihöfner: Langzeitprognose des CPRS – eine Follow-up-Studie. In: Schmerz. 26, 2012, Suppl.1 (Poster au congrès allemand de la douleur 2012)
3 E. Peltz, F. Seifert, C. Maihöfner: Leitfaden zur Diagnostik des komplexen regionalen Schmerzsyndroms. In: Akt Rheumatol. 36, 2011, S. 28–34

 

Fibromyalgie

Traitement

Une thérapie multimodale de la douleur (réalisation pluridisciplinaire de procédures physiques, psychothérapeutiques, médicamenteuses et d’exercices) est supérieure à toutes les différentes thérapies considérées isolément.

Les piliers du traitement sont l’éducation et l’information, une thérapie d’accompagnement psychologique, les procédures de maîtrise de la douleur et de relaxation, une thérapie d’entraînement médical et un traitement médicamenteux par antidépresseurs, qui améliorent l’inhibition endogène de la douleur.

Parmi les procédures thérapeutiques physiques, un entraînement léger de l’endurance, sous la forme de marche, vélo, entraînement à l’ergomètre et entraînement de la force, a fait ses preuves. L’entraînement fonctionnel sous la forme de gymnastique aquatique et gymnastique au sol est également approprié, de même que les bains d’eau thermale.

La condition préalable à une thérapie efficace est de connaître et d’accepter ses propres limites face à la sollicitation, mais aussi ses propres forces et ressources. Sur cette base, il s’agit dans l’étape suivante d’utiliser les marges de manœuvre existantes et de les étendre progressivement.

Lorsque la douleur détermine toute la vie, il n’est pas facile de se concentrer sur ses propres forces et ressources, mais ceci est d’autant plus important.

Behandlungsoptionen Fibromyalgie Options thérapeutiques Fibromyalgie

Thérapie médicamenteuse de la douleur en cas de syndrome fibromyalgique
Tricycliques, IRSN (par ex., duloxétine en cas de trouble anxieux dépressif comorbide), anticonvulsivants modulateurs du canal calcique (prégabaline, gabapentine), ISRS, dans des cas isolés, opioïdes faibles (par ex., tramadol), anxiolytiques, hypnotiques, anesthésiques locaux, neuroleptiques, opioïdes forts, AINS, myorelaxants

 

Sources:
1 Directives AWMF Syndromes douloureux p. 1 SDRC  2012-09
2 A. Rácz, L. Göderer, S. Dworsky, F. Birklein, V. Speck, C. Maihöfner: Langzeitprognose des CPRS – eine Follow-up-Studie. In: Schmerz. 26, 2012, Suppl.1 (Poster au congrès allemand de la douleur 2012)
3 E. Peltz, F. Seifert, C. Maihöfner: Leitfaden zur Diagnostik des komplexen regionalen Schmerzsyndroms. In: Akt Rheumatol. 36, 2011, S. 28–34

 

Ostéoporose

Behandlungsoptionen Osteoporose Les fractures des corps vertébraux entraînent des douleurs, des déformations et une diminuation de la taille du corps, une inactivité et un risque de chute.

Entraînement à l’endurance

L’entraînement à l’endurance est un élément important du traitement en cas d’ostéoporose, afin de maintenir la bonne santé osseuse. Un entraînement correspondant a des répercussions positives sur la stabilisation et l’augmentation de la masse osseuse et contribue ainsi à la prévention de l’ostéoporose. Les personnes ayant un mode de vie sédentaire ont des os plus fragiles et présentent un risque de fracture plus élevé. L’entraînement avec une résistance (par exemple, poids légers) convient particulièrement bien pour stimuler la néoformation osseuse, et un entraînement en aérobie même léger (par exemple, aérobic, jogging, marche à pied) peut renforcer les os et prévenir l’ostéoporose.

Calcium, vitamine D

L’apport en calcium de l’alimentation devrait être de 1000 mg par jour au moins. Les suppléments calciques par voie orale permettent de compenser un apport insuffisant par les aliments. Cette supplémentation peut être associée à la vitamine D (600 – 800 unités sont recommandées), afin d’améliorer la résorption du calcium.

Bisphosphonates

Les bisphosphonates sont des médicaments non hormonaux qui stoppent la dégradation osseuse. Ils ralentissent le taux de dégradation osseuse et contribuent à la stabilisation de la substance osseuse, en inhibant les ostéoclastes, les cellules responsables de la dégradation osseuse. Les exemples de bisphosphonates sont l’alendronate, l‘ibandronate, le risédronate, le zolédronate.

Œstrogènes

Traitement hormonal substitutif (THS): l’objectif de ce traitement prescrit sur ordonnance est de rétablir le taux d’œstrogènes au niveau de celui enregistré avant le début de la ménopause. Des œstrogènes sont administrés à court terme pour soulager les troubles de la ménopause, tels que bouffées de chaleur, sueurs nocturnes et sécheresse vaginale. L’utilisation de petites doses pendant plusieurs années peut freiner l‘ostéoporose.

Raloxifène

Ce médicament désigné sous le nom de SERM, ou modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes, est une hormone de synthèse qui doit remplacer l’action protectrice sur les os de l’œstrogène naturel.

Non opioïdes, opioïdes; MOR-NRI

En cas de fortes douleurs aiguës, par exemple suite à des fractures, le traitement devrait être instauré avec un analgésique puissant, puis la dose devrait être diminuée progressivement, avant de passer à un analgésique plus faible. Le traitement peut être poursuivi par un alitement passager, des orthèses, et dans certaines circonstances, une intervention chirurgicale. La kinésithérapie est indispensable pour la mobilisation. Le traitement des douleurs persistantes requiert souvent un programme de réhabilitation afin de diminuer les limitations dues à la douleur, d’améliorer les fonctions physiques et d’abaisser le risque d’autres fractures.

Vertébroplastie

Dans le cadre de la vertébroplastie, un ciment osseux, le polyméthylméthacrylate (PMMA) est directement injecté dans le corps vertébral pour stabiliser la fracture.

Cyphoplastie

La cyphoplastie est une procédure destinée à stabiliser les vertèbres et soulager les douleurs lors des fractures vertébrales dues à l’ostéoporose. La cyphoplastie intervient directement sur la déformation cyphotique, en ce sens qu’un cathéter à ballonnet gonflable est introduit par une canule de travail dans la vertèbre concernée. Lorsque le ballonnet est gonflé, la hauteur du corps vertébral est rétablie, et une cavité est ainsi créée dans laquelle le ciment osseux est injecté.

Astuces générales

Voici quelques recommandations générales pour empêcher les chutes et éviter les risques et dangers dans l’environnement proche :

Environnement domestique optimal

  • Barres de maintien dans la baignoire
  • Chaussures
  • Eclairage
  • Elimination des obstacles
  • Meubles
  • Dispositifs d‘aide
  • Protections de hanche
  • Orthèse

 

Sources:
1. Directive de l’ASCO (Association Suisse contre l'ostéoporose) sur l‘ostéoporose 2015

 

Névralgie post-zostérienne

Dès lors que la  névralgie post-zostérienne est apparue une fois, les virostatiques sont sans effet.

Des patchs tissugel de lidocaïne peuvent être fixés sur la zone douloureuse pour calmer efficacement la douleur.

Les autres mesures sont les analgésiques et co-analgésiques, la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) et les techniques de relaxation.

 

Thérapie

Médicamenteuse

  • Analgésiques, co-analgésiques

Locale/régionale

  • Bandages de compression
  • Application topique d’anesthésiques locaux
  • Application topique de capsaïcine
  • Blocages du système nerveux sympathique

Par stimulation

  • TENS, acupuncture

 

Behandlungsoptionen Postzoster

 

Analgésiques, co-analgésiques

Le traitement de la NPZ est effectué à l’aide d’antidépresseurs tricycliques (TCA), d’IRSNA ou d’anticonvulsivants (canal CA) qui peuvent être associés à des analgésiques du palier I de l’OMS. En cas de fortes douleurs ou de nécessité d’avoir un délai d’action rapide, l’indication d’une administration supplémentaire d’opioïdes ou de MOR-NRI doit être étudiée.

Bandages de compression

Les patients qui souffrent d’une allodynie mécanique (fortes douleurs au contact, diminution de la douleur en cas de pression ferme) apprécient le soulagement apporté par un bandage de compression.

Application topique d’anesthésiques locaux

L’application topique de pommades ou de gels anesthésiques locaux, tels que les pommades à base de lidocaïne, ou une préparation combinée de lidocaïne/prilocaïne, induit souvent un soulagement de la douleur.

Patch de lidocaïne pour utilisation externe

Le patch tissugel de lidocaïne 5% est une forme d’application particulière de la lidocaïne pour utilisation externe. Il est autorisé pour l’indication de douleurs neuropathiques après une infection par herpès zoster (NPZ).

Application topique de capsaïcine

L’application locale de capsaïcine, par exemple avec un patch de capsaïcine à dose élevée (8%), entraîne elle aussi un soulagement des douleurs. Il existe aussi des pommades à base de capsaïcine.

Blocages du système nerveux sympathique

Les blocages du système nerveux sympathique en cas de zona chronique sont souvent moins efficaces qu’en cas de zona aigu. Cependant, faute d’avoir obtenu un soulagement suffisant des douleurs grâce à un analgésique systémique ou à un traitement topique, ils peuvent être utilisés à titre d’essai. Si aucun effet satisfaisant ne s’installe après environ six à huit semaines avec des blocages répétés, les blocages supplémentaires ne seront pas judicieux.

TENS, acupuncture

Les procédures de stimulation peuvent souvent être utilisées en soutien, pour réduire la consommation d’analgésiques. De bons résultats ont été atteints avec la TENS et l’acupuncture. Lors de la TENS, les électrodes ne doivent cependant pas être placées sur les zones cutanées avec allodynie, mais sur le côté contra-latéral.

 

Source:
1.
Directive AWMF Douleurs neuropathiques chroniques, thérapie pharmacologique non interventionnelle, 2012, 22.09.2015: révision rédactionnelle

 

Polyarthrite rhumatoïde

Behandlungsoptionen Rheuma Options thérapeutiques - Polyarthrite rhumatoïde

Traitement conservateur
Les glucocorticoïdes ont une action anti-inflammatoire et sont utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en cas de réponse insuffisante des symptômes articulaires aux AINS et en cas de symptômes viscéraux. Ce traitement devrait être soigneusement planifié et – si possible – ne devrait être employé qu’à court terme.

Les traitements dits de fond ou DMARD (antirhumatismaux modifiant la maladie) contrôlent la maladie à long terme ; il s’agit par exemple du méthotrexate et de la sulfasalazine. Les médicaments biologiques sont des substances inhibitrices, fabriquées par génie génétique, de TNF-alpha, du récepteur de l’interleukine 1, du récepteur de l’interleukine 6 et d’autres molécules cibles significatives. En font partie aussi les inhibiteurs qui sont dirigés contre différentes cellules inhibitrices (cellules B, cellules T). Ils agissent de manière ciblée sur différents processus pathologiques et inhibent les processus immunologiques, l’inflammation et la lésion tissulaire. Les médicaments biologiques sont essentiellement utilisés lorsque la maladie ne peut être suffisamment soulagée avec les traitements de fond comme le méthotrexate.

La thérapie par le mouvement est incontournable. Toutes les articulations doivent être bougées au moins une fois par jour (si possible, dans l’eau chaude). L’inactivité conduit à une progression plus rapide de la maladie!

Dans le cadre de la radiosynoviorthèse, des rayonnements béta sont injectés dans l’articulation. Le rayonnement conduit à une transformation du tissu conjonctif de la synovie. La croissance pseudo-tumorale des cellules synoviales doit ainsi être freinée.

Autres approches thérapeutiques
Lors d’une synovectomie (au stade précoce), la membrane  synoviale est réséquée afin de freiner la croissance cellulaire. Cette procédure a du sens également en combinaison avec la radiosynoviorthèse. La prothèse articulaire, le raidissement et l’ablation de l’articulation ont pour but d’améliorer la stabilité et de diminuer les douleurs.

Sources:
1 Rheumatologie, Hans-Jürgen Hettenkofer, 5ème édition, 2003, édition Thieme Verlag
2 Rheumatologie aus der Praxis, Rudolf Puchner, 2ème édition, 2012, édition Springer Verlag
3 Directive interdisciplinaire, Prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde précoce, 3ème édition remaniée et augmentée, M. Schneider, M. Lelgemann, H.-H. Abholz, M. Blumenroth, C. Flügge, M. Gerken, H. Jäniche, R. Kunz, K. Krüger, W. Mau, C. Specker, M. Zellner, Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (Société allemande de rhumatologie), 2011, édition Springer-Verlag

 

Troubles douloureux somatoformes

Traitement

On essaye, à l’aide de la psychothérapie, de modifier la perception de la douleur, d’apprendre à distinguer entre la douleur et les sentiments et d’accorder une place aux sentiments liés aux douleurs, au lieu de la réprimer. Il s’agit ici de trouver d’autres formes d’expression que la douleur pour ces sentiments.

Lors du traitement des troubles douloureux somatoformes, il ne s’agit pas de maîtriser la douleur, ou « d’apprendre à vivre avec les douleurs » (les entraînements à la maîtrise de la douleur ne sont pas indiqués!).

L’accent est mis sur les schémas d’évitement, par le biais desquels le patient entend se protéger du rejet et de la déception.

Le comportement propre et les attentes que l’on place pour soi et les autres font l’objet des réflexions. Cela doit contribuer à (re)découvrir ses propres besoins et désirs dans le cadre de la psychothérapie  et à améliorer l’auto-prise en charge. Le patient réussit alors à identifier plus tôt les situations de surmenage et à s’en préserver.

Souvent, dans le cours de la thérapie, des événements, des maladies, des déceptions et des pertes remontant à un passé même lointain ; mais toujours pesants sont évoqués, et cela permet de connaître une détente et une diminution des douleurs.

Lorsque les douleurs ne peuvent plus être résolues, il s’agit de parvenir à une qualité de vie raisonnable ou de la maintenir, et ce, malgré les douleurs.

Lors de cet accompagnement thérapeutique, le patient apprend non à combattre ses douleurs, car chaque combat coûte de l’énergie et apporte de la frustration, mais au lieu de cela, à se fixer des objectifs qui sont concrètement réalisables.

La plupart du temps, les analgésiques n’apportent aucun soulagement, ou alors ils n’apportent qu’un soulagement de courte durée. Dans de nombreux cas, les antidépresseurs peuvent aider le patient à établir une certaines distance par rapport à la douleur, et éventuellement à renforcer l’inhibition endogène de la douleur.

 

Behandlungsoptionen Somatoforme Schmerzstoerung Options thérapeutiques possibles - Troubles douloureux somatoformes

 

Source:
1. Directive S3 AWMF  troubles physiques non spécifiques, fonctionnels et somatoformes, la relation avec les patients, état 2012

 

Sténose du canal rachidien

Traitement conservateur

Conseil, physiothérapie, médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires, gaine/corset de correction de la lordose – le cas échéant, avec fonction TENS (ceinture TENS).

Des injections ciblées (la plupart du temps en utilisant de la cortisone) à proximité de la moelle épinière ou des racines nerveuses (injections épidurales ou épisacrées) peuvent avoir un effet décongestionnant ou antalgique.

 

Behandlungsoptionen Spinalkanalstenose Options thérapeutiques possibles - Sténose du canal rachidien

 

Procédure opératoire

Lors de la décompression microchirurgicale du canal nerveux, le tissu qui comprime le canal médullaire et les nerfs est retiré sous contrôle microscopique.

En raison des causes souvent complexes et diverses des douleurs lors du rétrécissement du canal rachidien, le traitement opératoire doit toujours être envisagé avec prudence.

 

Behandlungsoptionen Spinalkanalstenose Options thérapeutiques possibles - Sténose du canal rachidien

 

Traitement conservateur

Le traitement conservateur devrait toujours être instauré au début, dès le diagnostic d’une sténose du canal rachidien sans instabilité importante. Cela s’applique notamment aux patients dont les maladies concomitantes entraînent un risque anesthésiologique ou opératoire élevé.

Traitement non médicamenteux

Les principaux piliers du traitement conservateur – surtout chez les personnes âgées – sont le traitement physiothérapeutique intense avec des mesures myorelaxantes pendant le stade aigu, et un renforcement de la musculature dorsale pour préserver ensuite la fonction et la mobilité.

Une gaine/un corset de correction de la lordose – le cas échéant avec fonction TENS (ceinture TENS) peut aider.

Traitement médicamenteux

Le but d’une thérapie médicamenteuse de la douleur est en premier lieu de soutenir la physiothérapie ou de la permettre. Si une administration systémique à long terme est nécessaire – précisément chez les patients âgés – il convient d‘utiliser des substances bien tolérées.

Des thérapies par infiltration (blocage nerveux, thérapie périradiculaire, infiltration au point déclencheur) peuvent aussi être mises en place.

Thérapie médicamenteuse de la douleur en cas de sténose rachidienne

Antidépresseurs
Anticonvulsivants
+ / ou
MOR-NRI / opioïdes
Analgésiques non opioïdes : paracétamol / métamizole / AINSt/ inhibiteurs de la COX-2
Myorelaxants (à court terme)

 

Opération

Lors de la décompression microchirurgicale du canal nerveux, le tissu qui comprime le canal médullaire et les nerfs est retiré sous contrôle microscopique.

En raison des causes souvent complexes et diverses des douleurs lors du rétrécissement du canal rachidien, le traitement opératoire doit toujours être envisagé avec prudence, en tenant compte du poids de la souffrance et de la limitation de la qualité de vie.

Une indication sure pour l’opération existe en présence de déficits neurologiques limitants tels que les parésies.

Une intervention chirurgicale est nécessaire en urgence en cas de déficits neurologiques sévères, tels qu’un syndrome de la queue de cheval avec troubles fonctionnels de la vessie et du rectum.

 

Sources:
1. R. Kalff, Degenerative Lumbar Spinal Stenosis in Older People Current Treatment Options, Dtsch Arztebl Int 2013; 110(37): 613-24
2. Directive AWMF: Sténose du canal lombaire, Directives de la Société allemande d’orthopédie et de chirurgie orthopédique et de l’association professionnelle des orthopédistes (BVO),2002
3. K. Schwerdtfeger, E. Donauer, T. Pitzen, S. Gräber und W. I. Steudel, Directive concernant la sténose du canal lombaire, Version 2005, Société allemande de neurochirurgie

 

Spondylarthrite ankylosante (anciennement maladie de Bechterew)

Traitement conservateur

La prise en charge optimale des patients présentant des spondylarthropathies devrait comporter une combinaison de mesures non pharmacologiques et pharmacologiques.

Les anti-inflammatoires (anti-inflammatoires non stéroïdiens, coxibes) agissent contre la douleur et l’inflammation. Chez les patients dont les douleurs ne sont pas encore totalement maîtrisées, ou ayant des douleurs d’origine non inflammatoire, les analgésiques, tels que le paracétamol, les opioïdes ou les médicaments de type opioïde, peuvent être envisagés, lorsque le traitement par AINS n’a pas été efficace, était contre-indiqué ou a été mal toléré. Aucune étude à ce sujet n’est toutefois disponible. Alternativement, la sulfasalazine et les autres traitements de fond comme le méthotrexate peuvent être utilisés.

Les inhibiteurs du TNF sont des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF), qui est impliqué dans la commande du système immunitaire. Un traitement par des inhibiteurs du TNF doit être initié chez les patients avec spondylarthropathie axiale active persistante, y compris la spondylarthrite ankylosante, ayant répondu de façon insuffisante aux AINS.

Opération

Les ostéotomies dans le but de redresser une cyphose sont indiquées lorsqu’un raidissement dans une mauvaise posture évidente est présent.

 

Behandlungsoptionen Facettensyndrom Options thérapeutiques - Spondylarthrite ankylosante

 

Thérapie

Actuellement, il n’existe encore aucune thérapie de base médicamenteuse, susceptible d’empêcher de manière fiable le processus d’ossification aux articulations ilio-sacrées et à la colonne vertébrale. C’est la raison pour laquelle le traitement symptomatique avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est au premier plan, si possible en évitant les corticostéroïdes, pour empêcher la douleur inflammatoire, ainsi que la physiothérapie pour préserver la mobilité. La prise le soir d’AINS ayant une efficacité d’une demi-journée aide efficacement contre les douleurs lombaires insupportables du petit matin. Le traitement va plutôt au-delà d’un raidissement contrôlé dans la posture corporelle optimale.

La thérapie par le mouvement doit donc être poursuivie à vie et doit être obligatoirement complétée par un programme d’exercices à faire à la maison. Cela se passe au mieux dans un service spécialisé de médecine interne - rhumatologie.

Physiothérapie en cas de spondylarthrite ankylosante

  • En prévention: position à plat pour la nuit
  • Contraction des fléchisseurs: étirement
  • Extenseurs affaiblis: renforcement
  • Exercices respiratoires contre le raidissement du thorax
  • Enseignement d’un programme d‘exercices
  • Formation du patient

 

Sources:
1. Spondylarthrite axiale, y compris maladie de Bechterew et formes précoces, Directives AWMF, numéro de registre: 060/003, stade de développement: S3,  Version: novembre 2013
2. Recommandations pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante, selon ASAS/EULAR, U. Kiltz et al. Zeitschrift für Rheumatologie, February 2013, Volume 72, Issue 1, pp 71-80

 

Douleur du moignon / douleur fantôme

Traitement

La calcitonine entraîne la plupart du temps un soulagement efficace des douleurs fantômes. Son mécanisme d’action n’est pas encore élucidé.

Les co-analgésiques (antidépresseurs et anticonvulsivants) agissent contre la douleur neuropathique, en soutenant l’inhibition endogène de la douleur. La neurostimulation électrique transcutanée (TENS), en tant que procédure de contre-irritation, peut augmenter le seuil de la douleur.

La thérapie du miroir est une procédure très efficace pour soulager les douleurs et détendre le patient: grâce à un miroir, l’illusion optique de deux parties du corps saines est provoquée, et dans cette constellation, différents exercices sont pratiqués. La thérapie du miroir permet de corriger les erreurs dans la désorganisation du cerveau.

Les blocages du système nerveux sympathique dans la phase précoce sont utilisés pour bloquer l’activité sympathique, et donc briser le cercle vicieux de la douleur entretenue par le système sympathique. Cette procédure est employée plutôt rarement, et si elle l’est, pendant la phase précoce de la douleur fantôme. Il en va de même pour l’anesthésie épidurale en cas de douleur fantôme.

Lorsque ces procédures ont une efficacité insuffisante, des opioïdes en association avec des co-analgésiques peuvent être utilisés en cas de douleurs très fortes.

En cas de douleurs persistantes, des mesures d’accompagnement telles que la relaxation et la maîtrise des douleurs sont recommandées.

 

Behandlungsoptionen Stumpf-/Phantomschmerz Options thérapeutiques possibles de la douleur du moignon / douleur fantôme

 

Sources:
1. Schmerztherapie, Thomas Standl, Jochen Schulte am Esch, Rolf-Detlef Treede, Michael Schäfer, Hubert J. Bardenheuer, 2ème édition, 2010 édition Thieme-Verlag
2. Lehrbuch der Schmerztherapie, Michael Zenz und Ilmar Jurna, 2ème édition, 2001, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart
3. Taschenbuch Schmerz, Michael Zenz, Andreas Schwarzer, Anne Willeweber-Stumpf, 4ème édition, 2013, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart  

 

Névralgie du trijumeau

Traitement

La névralgie du trijumeau conventionnelle, en tant que syndrome neuropathique douloureux, répond généralement bien aux antiépileptiques (anticonvulsivants) (1er choix : carbamazépine, 2ème choix : prégabaline, gabapentine, phénytoïne, baclofène).

Les procédures opératoires sont envisagées en cas d’efficacité insuffisante ou en baisse des médicaments.

La décompression microvasculaire est une procédure souvent employée (opération selon Jannetta), lors de laquelle les contacts provoquant la douleur entre les artères et les nerfs cérébraux sont éliminés. En outre, un coussinet en téflon est inséré entre les vaisseaux sanguins concernés et les nerfs  dans la fosse postérieure.

L’efficacité des procédures psychothérapeutiques n’a pas pu être démontrée.

 

Behandlungsoptionen Trigeminusneuralgie Options thérapeutiques possibles - névralgie du trijumeau

 

Quellen:
1. Taschenbuch Schmerz , Michael Zenz, Andreas Schwarzer, Anne Willeweber-Stumpf, 4ème édition, 2013, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttg

 

Douleur tumorale

Thérapie médicamenteuse de la douleur

 

Behandlungsoptionen Tumorschmerz Options thérapeutiques - Douleur tumoral

La thérapie s’oriente non seulement selon l’intensité, mais aussi selon la cause de la douleur.

En cas de douleurs légères, les AINS et le paracétamol constituent le premier choix. Les AINS sont importants précisément en cas de métastases osseuses, en raison de la concentration de prostaglandine localement très élevée, bien souvent.

  • En cas de douleurs nociceptives fortes, les opioïdes ou MOR-NRI sont efficaces.
  • En cas de douleurs neuropathiques dues à la compression d’un nerf, les opioïdes associés à des co-analgésiques (antidépresseurs et anticonvulsivants) ou à MOR-NRI sont efficaces.
  • Les corticoïdes sont utilisés aussi en cas d’augmentation de la pression intracrânienne et de douleur au niveau de la capsule hépatique.
  • En cas de douleurs neuropathiques dues à la lésion d’un nerf, les opioïdes doivent être combinés à un antidépresseur (inhibe la recapture de la noradrénaline) ou à un anticonvulsivant.

MOR-NRI (tapentadol) dispose d’un double mécanisme d’action, c’est-à-dire qu’il agit en synergie non seulement comme opioïde mais aussi comme inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, dans une molécule.

A côté des indications établies en cas d’hypercalcémie induite par la tumeur, et pour la prévention des fractures pathologiques, les bisphosphonates ont aussi un effet analgésique chez les patients présentant des métastases osseuses.

 

Opioïdothérapie orale

Des formes à libération prolongée sont utilisées pour le traitement à long terme avec des opioïdes ou MOR-NRI. La dose est ajustée progressivement au départ (titration) et régulièrement surveillée.

Si les douleurs (non les pics de douleurs) augmentent suite à la baisse d’efficacité de la médication de longue durée, le traitement de base doit être adapté.

Les accès douloureux sont traités avec des analgésiques d’action rapide, comme médicaments de secours. Cela suppose qu’un traitement de fond suffisant a été administré et qu’il est pris par le patient.

La durée d’action du médicament de secours doit couvrir la durée de la crise douloureuse. Le médicament de secours doit, si possible, provenir de la même catégorie de substance que le médicament de fond. Un délai d’action rapide doit être prévu en cas d’administration parentérale, sublinguale (par ex. buprénorphine), transmuqueuse (« sucette » ou comprimé buccal) ou nasale (fentanyl).

La dose du médicament de secours est d’environ 1/10 à 1/6 de la dose du traitement de fond. Pour les formes de fentanyl à libération rapide, le traitement est commencé avec une dose initiale de 100 μg.

Le médicament de secours doit être renouvelé, après un « intervalle de blocage » aussi souvent qu‘un soulagement satisfaisant de la douleur est atteint. L’intervalle de blocage s’oriente selon le temps écoulé jusqu’à ce que l’action soit engagée.

En cas d’augmentation nécessaire de la dose d‘opioïdes à intervalles toujours plus courts, ou en cas d’effets indésirables non supportables, il convient de passer à un autre opioïde (« rotation des opioïdes »). La conversion se fait en équi-analgésie et on réduit encore de 30% environ la dose du nouvel opioïde.

Si un médicament de secours est donné plus souvent que 4 fois par jour, il faut envisager une augmentation du traitement de base.

 

Procédures thérapeutiques non médicamenteuses

Behandlungsoptionen Tumorschmerz Options thérapeutiques - Douleur tumoral

 

En cas de lymphœdème, un drainage lymphatique peut entrainer une diminution de la pression et un soulagement de la douleur. Les massages peuvent aussi être utiles pour détendre les muscles. Les autres mesures sont la TENS (neurostimulation électrique transcutanée) et l’acupuncture.

En cas de métastases osseuses, la radiothérapie est une mesure efficace pour supprimer la cause de la douleur. La douleur est soulagée le plus souvent après quelques semaines, c’est-à-dire avec un décalage dans le temps. Si la maladie est à un stade avancé, il convient d’évaluer le bénéfice et les contraintes de cette mesure.

A côté des offres psycho-oncologiques (par exemple, thérapie par entretien centré sur le patient, entretiens familiaux) destinées aux cas de crise, des techniques ciblées de maîtrise de la douleur, des mesures de thérapie comportementale et des procédures de relaxation peuvent être utilisées en cas de diagnostic anormal et/ou de progression de la maladie.

L’objectif thérapeutique consiste à soulager la douleur pour l’amener à un niveau acceptable.

  • Thérapie causale de la douleur: élimination ou réduction de la tumeur dans le cadre de concepts thérapeutiques oncologiques (opération, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie ou thérapie par radioisotopes).
  • Thérapie symptomatique de la douleur

Thérapie médicamenteuse supplémentaire

  • Les médicaments adjuvants sont recommandés en cas de caractéristiques spéciales de la douleur, de symptômes concomitants ou d’effets indésirables des médicaments prévus, par exemple, antidépresseurs, anticonvulsivants, glucocorticoïdes, bisphosphonates (spécialement en cas de douleur osseuse).
  • Les antiémétiques sont indiqués contre une nausée transitoire due aux opioïdes.
  • Lors de toute opioïdothérapie, il faut compter avec une constipation. En conséquence, des mesures prophylactiques sont indiquées au début du traitement. Les mesures diététiques seules ne suffisent pas bien souvent, de sorte que l’utilisation régulière de laxatifs est indiquée (par ex. picosulfate de sodium, bisacodyl, anthraquinone, lactulose, sennoside, le cas échéant en association avec des suppositoires ou des lavements).

 

Sources:
1 Schmerztherapie, Thomas Standl, Jochen Schulte am Esch, Rolf-Detlef Treede, Michael Schäfer, Hubert J. Bardenheuer, 2ème  édition, 2010 édition Thieme-Verlag
2 H. G. Kress et al. Tapentadol Prolonged Release for Managing Moderate to Severe, Chronic Malignant Tumor-Related Pain, Pain Physician 2014; 17:329-343

 

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