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Syndrome / Indications

Chronischer Schmerz

Douleurs au dos

Douleurs au dos non spécifiques

Les douleurs au dos comptent parmi les douleurs qui évoluent le plus souvent vers la chronicisation.

Dans seulement 10% des cas environ, elles s’expliquent par une cause claire, par exemple ostéoporose avec fractures vertébrales, hernie discale, rhumatisme, infections ou tumeurs.

Dans 90% des cas cependant, aucune cause n’est clairement identifiable, les résultats radiologiques ne coïncident pas avec la sensation de douleur. C’est la raison pour laquelle on parle de douleurs au dos non spécifiques.

En règle générale, il s’agit de troubles fonctionnels dus à de mauvaises sollicitations, ou une usure mécanique. Les facteurs de risque, comme une activité en position assise, une mauvaise position assise et les vibrations (par exemple, marteau piqueur) peuvent entraîner une sollicitation excessive ou une mauvaise sollicitation durable des disques. Le manque de mouvement induit un affaiblissement de la musculature du tronc et un apport insuffisant de nutriments aux disques.

Un autre facteur décisif dans le cas des douleurs au dos non spécifiques est la condition psychique: il existe un rapport psychophysique entre le stress, la contraction et la tension musculaire.


Syndrome des facettes articulaires (spondylarthrose activée)

Le syndrome des facettes est un concept clinique générique pour des douleurs au dos chroniques récidivantes, qui sont déclenchées par une diminution de hauteur des petites articulations vertébrales (articulations facettaires). La cause en est le plus souvent des processus dégénératifs, ou des interventions chirurgicales.

Selon sa localisation, on distingue le syndrome facettaire cervical, thoracique et lombaire. Ce dernier se manifeste le plus fréquemment.

Les facettes lombaires sont comprimées ensemble, entraînant une destruction croissante du cartilage. Les premiers symptômes sont des douleurs de tension. A mesure que la lésion du cartilage des articulations à facettes progresse, des douleurs se manifestent dans la nuque ou le dos, par une stimulation mécanique et inflammatoire des nocicepteurs. Les douleurs n’irradient que peu (dans la plupart des cas, jusque dans le genou uniquement), aucune défaillance neurologique ne se produit. Le syndrome des facettes peut être la cause d’autres tableaux cliniques, tels que la sténose du canal rachidien.

Sténose du canal rachidien

La sténose du canal rachidien est souvent une maladie dégénérative, car des changements arthrosiques se produisent dans la colonne vertébrale, à mesure que l’on avance en âge. Ils se traduisent par un rétrécissement de la fente articulaire, des scléroses, ainsi que des spondylophytes (excroissances osseuses), qui peuvent pénétrer dans le canal rachidien et provoquer une compression des racines nerveuses.

Par ailleurs, les disques perdent leur stabilité dans le cadre du processus de vieillissement normal, de sorte que des protubérances au niveau des disques intervertébraux peuvent apparaître. Cette combinaison peut entraîner un rétrécissement du canal rachidien (sténose). En outre, certaines personnes naissent avec un canal rachidien étroit. Le canal rachidien étroit est la plupart du temps associé à des foramens rétrécis (trous d’où sortent les nerfs). La pression constante sur les nerfs spinaux aboutit à des irritations accompagnées de douleurs qui irradient le long de la voie nerveuse. Il s’agit d’une douleur mixte (mixed pain, formée de composantes nociceptives et neuropathiques), qui est provoquée d’une part par l’arthrose détériorant les vertèbres et d’autre part par la stimulation ou la lésion des racines nerveuses. Les autres symptômes de la sténose du canal rachidien sont la faiblesse des membres inférieurs et les symptômes de la claudication intermittente: douleurs lancinantes sur le devant ou l'arrière de la jambe survenant après une courte marche.

Composantes neuropathiques en cas de douleurs au dos

Que les douleurs au dos soient aiguës ou chroniques, des mécanismes tant nociceptifs que neuropathiques jouent un rôle dans la plupart des cas1-3, toutefois dans une mesure différente: pour les maux de dos aigus, on estime que les douleurs neuropathiques se manifestent chez 4% de la population1. Pour les maux de dos chroniques, une composante douloureuse neuropathique est observée dans une proportion allant jusqu’à 90% des patients2.

Les douleurs neuropathiques s’accompagnent typiquement d’une comorbidité plus sévère que les douleurs nociceptives, et sont en outre souvent liées à une plus mauvaise qualité de vie3.

Sources:
1. Simons DG. Symptomatology and clinical pathophysiology of myofascial pain. Schmerz 1991;5:S29-37.
2 Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. The burden of chronic low back pain with and without a neuropathic component: a healthcare resource use and cost analysis. J Medical Economics 2012;15:245-52.
3.Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction, The trigger point manual. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999-. v. <1 >. ISBN: 9780683083675. Available from: www.worldcat.org/oclc/39539883.

 

Douleurs tumorales

Pratiquement tous les patients atteints de tumeur souffrent de douleurs au cours de leur maladie. En phase initiale, 35 à 45% des patients ont des douleurs, en phase évoluée, ils sont environ 70%. Au stade terminal, pratiquement tous les patients souffrent de douleurs.

L‘étiologie des douleurs est toutefois différente, car non seulement la tumeur elle-même provoque des douleurs, mais la thérapie peut aussi en déclencher. Ainsi, 60 à 90% des douleurs sont dues à la tumeur (par infiltration ou compression des organes creux, parties molles, os ou nerfs), environ 10 à 25% sont liées à la tumeur et 5 à 20% sont induites par les traitements, et surviennent par exemple  suite à une chimiothérapie médicamenteuse ou une radiothérapie; il faut citer aussi les douleurs postopératoires. Suite aux effets immunosuppresseurs des cytostatiques, un herpès zoster peut aussi être en rapport avec la thérapie de la tumeur.

En outre, 3 à 10% des douleurs sont totalement indépendantes de la tumeur (sans rapport avec la tumeur), telles que les céphalées, les douleurs en cas d’ostéoarthrite.

La pathogénèse des douleurs tumorales est particulièrement importante pour le choix des médicaments. Elles se divisent en douleurs nociceptives somatiques, douleurs nociceptives viscérales et douleurs tumorales neuropathiques.

Les douleurs nociceptives somatiques surviennent en raison d’une stimulation des nocicepteurs dans la peau ou les muscles. La stimulation des nocicepteurs peut être déclenchée soit par la tumeur elle-même, soit par une réaction inflammatoire concomitante. Les douleurs nociceptives somatiques sont décrites en règle générale comme étant lancinantes, à type de coup de poignard ou oppressantes.

Les douleurs nociceptives viscérales sont déclenchées par l’infiltration de la tumeur dans les organes, et la douleur est souvent projetée sur les zones cutanées correspondantes (douleur transmise). La douleur est généralement décrite comme sourde et diffuse, et difficilement localisable. Lorsqu’un organe creux est touché, les douleurs peuvent aussi être à type de crampes.

Les douleurs tumorales neuropathiques surviennent en raison de l’infiltration ou de la compression de nerfs périphériques ou centraux par la tumeur ou les métastases. Les douleurs sont le plus souvent projetées dans la région des nerfs concernées et qualifiées de brûlantes, à type de coup de poignard ou de décharge électrique. Elles peuvent se manifester durablement ou récidiver, et s’accompagner de troubles de la sensibilité et d’une sensibilité plus élevée à la douleur (hyperalgésie, allodynie).

Souvent la forme douloureuse mixte (mixed pain), associant des composantes neuropathiques et nociceptives, survient fréquemment aussi en cas de douleurs tumorales.

Dans ses directives relatives au traitement des douleurs tumorales, l‘Organisation mondiale de la santé (OMS) a présenté des principes généraux pour le traitement des douleurs chez les patients souffrant de tumeurs. L’utilisation d’analgésiques revêt surtout une grande importance et suit les cinq principes « By mouth », « By the clock », « By the ladder », « For the individual » et « Attention to details ». Vous trouverez dans notre Pain Compendium une explication précise de ces principes de l’OMS

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Douleurs neuropathiques

A la différence des douleurs nociceptives, qui surviennent suite à l’activation des nocicepteurs en réaction à une lésion tissulaire ou à des stimuli potentiellement nocifs, les douleurs neuropathiques sont la conséquence directe d’une atteinte ou d’un dysfonctionnement du système nerveux. Elles peuvent survenir suite à de nombreuses maladies ou blessures, qui endommagent le système nerveux soit central, soit périphérique.

En règle générale, les douleurs neuropathiques sont classifiées selon la localisation de la lésion et la cause sous-jacente en quatre grandes catégories1: neuropathies périphériques douloureuses, syndromes douloureux centraux, syndromes douloureux mixtes et troubles neuropathiques douloureux complexes.

Les neuropathies périphériques douloureuses découlent d’une atteinte du système nerveux périphérique, du plexus, des ganglions radiculaires dorsaux ou de la racine. Les exemples sont la névralgie post-herpétique (NPH), la polyneuropathie diabétique (PND), les douleurs fantômes dans les membres, la polyneuropathie associée au VIH, la névralgie du trijumeau, la neuropathie douloureuse périphérique post-traumatique et la neuropathie périphérique postopératoire1.

Les syndromes douloureux centraux peuvent avoir leur origine dans une lésion vasculaire dans le cerveau – tronc cérébral ou thalamus – ou dans la moelle, par exemple après une blessure traumatique, un infarctus ou une hémorragie du cerveau ou de la moelle épinière. Les maladies comme la syringomyélie, la sclérose en plaques ou la maladie de Parkinson peuvent aussi être des déclencheurs1.

Les syndromes douloureux mixtes sont par exemple les maux de dos avec radiculopathie ou les douleurs tumorales avec croissance invasive maligne dans le plexus1.

Dans la catégorie des maladies neuropathiques douloureuses complexes se trouvent les syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC), qui peuvent se développer en réaction à un traumatisme1.

La lésion primaire, en cas de douleurs neuropathiques, peut concerner tout niveau du système de traitement de la douleur, par exemple le système nerveux périphérique, les nerfs crâniens, les racines spinales, la moelle épinière ou le cerveau.

Sont caractéristiques : les douleurs constantes à type de brûlure et/ou les douleurs sourdes et/ou les douleurs lancinantes à type de crise. Les symptômes neurologiques concomitants fréquents sont l’hypoesthésie, l’hyperesthésie, l’allodynie, la dysesthésie ou la paresthésie.

Lors de la survenue de douleurs neuropathiques, des processus physiopathologiques complexes périphériques mais aussi centraux sont impliqués, dont la sensibilisation périphérique, la stimulation ectopique, l’activité au repos du nerf, le couplage afférent sympathique et la sensibilisation centrale.

Avec le temps, des changements se produisent sur le plan de la régulation génique dans les neurones de la corne postérieure de la moelle épinière, susceptibles d’entraîner des modifications phénotypiques pour ces neurones. Ceci conduit à des douleurs persistantes, qui surviennent parfois indépendamment des stimuli noxiques. Enfin, la réaction pathologique peut se propager de la lésion nerveuse initiale aux centres supérieurs du système nerveux central, et aboutir à une réduction du fonctionnement du système  anti-nociceptif, et donc renforcer la chronicité des douleurs neuropathiques.

Indications

Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) désigne un syndrome douloureux très rare dans la zone distale des extrémités, qui peut souvent s’accompagner d’un trouble de l’innervation sympathique (SMP = sympathetically maintained pain, douleur entretenue par le système sympathique). Il se caractérise par la triade des troubles autonomes, moteurs et sensibles.

Pour le SDRC existaient jusqu’à présent des appellations diverses: maladie de Sudeck, dystrophie réflexe sympathique, atrophie de Sudeck et causalgie.

Le critère principal d’un SDRC est l’apparition de troubles sensibles, autonomes et moteurs. En complément des troubles sensibles (douleur spontanée et/ou allodynie/hyperalgésie), au moins un trouble autonome (œdèmes, sudation anormale, changements circulatoires, changements de la température de la peau) ou un trouble moteur (baisse de la force, limitation de la mobilité, tremblements, hausse des réflexes, symptômes de négligence) doit être présent.

Douleurs de déafférentation et douleurs fantômes

Les douleurs de déafférentation sont des douleurs dans une partie du corps, qui certes est encore présente, mais n’est plus sensiblement innervée. Elles se produisent après la perte de l’input sensoriel normal dans le cerveau. Elles peuvent se former après chaque lésion nerveuse avec perte des afférences sensibles. Elles sont relativement fréquentes après des accidents lors desquels se produit un dommage plexique irréversible. Mais les interventions iatrogènes, comme la neurodestruction, peuvent aussi conduire aux douleurs de déafférentation. En fait partie l’anesthésie douloureuse, pour laquelle la partie du corps concernée est certes insensible, mais présente des douleurs extrêmes, résistantes au traitement.

La douleur fantôme est une forme particulière, c’est une douleur dans une partie du corps qui n’est plus présente. Ainsi, un patient peut continuer à souffrir de douleurs au pied, bien qu’il ait été amputé du pied. La sensation de douleur se situe donc « en dehors » du corps. Les douleurs fantômes se produisent souvent après une amputation des membres. Elles peuvent cependant aussi se manifester (bien que plus rarement) après des amputations d’autres parties du corps, telles que le sein, l’anus, les dents ou la langue. Il existe une différence entre les douleurs fantômes pour lesquelles la partie du corps qui n’est plus présente est sentie, mais n’est pas douloureuse, et les douleurs du moignon, qui sont normalement déclenchées par des troubles de cicatrisation des plaies (par ex., inflammations), des facteurs mécaniques (par exemple prothèses mal adaptées) ou des processus prolifératifs (par ex., neurome, formation de cal).

Dans le cas de la douleur fantôme, les mécanismes centraux (spinaux et supraspinaux) jouent un grand rôle. Les crises douloureuses fulgurantes peuvent être provoquées aussi par la perte des mécanismes inhibiteurs. Les douleurs existant avant l’amputation semblent être gravées dans la mémoire du patient, par des processus de transformation neuronale (plasticité neuronale). C’est pourquoi la douleur persiste après l’amputation.

Les mécanismes périphériques (par ex., irritation mécanique du moignon) peuvent potentialiser ou déclencher, par la conduction centrale de stimuli nociceptifs, des profils de réaction pathologiques, comme la douleur fantôme.

Névralgie post-zostérienne

Il faut distinguer fondamentalement entre la radiculonévrite aiguë due à l’herpès zoster et la névralgie post-zostérienne chronique: l’herpès zoster aigu survient sur une moitié du corps comme une éruption cutanée en forme de ceinture. Une inflammation des nerfs périphériques et occasionnellement aussi des nerfs crâniens (par exemple zona ophtalmique) se produit. Les manifestations cutanées douloureuses guérissent en moyenne après un à deux mois.

Chez une partie des patients, on observe des douleurs durables ou la survenue de douleurs post-herpétiques, après la guérison des efflorescences cutanées (névralgie post-zostérienne). On parle alors d’une névralgie post-zostérienne lorsque les douleurs persistent pendant environ quatre semaines après la guérison.

Le risque de développer une névralgie post-zostérienne augmente avec l’âge et la sévérité de l’herpès zoster aigu. Il peut toutefois être abaissé par une thérapie précoce de l’herpès zoster aigu.

En l’absence de thérapie appropriée, les douleurs peuvent persister pendant des mois ou des années.

Polyneuropathie diabétique

La polyneuropathie diabétique est la complication la plus fréquente à long terme du diabète de type I et II. L’incidence est proportionnelle à la durée de la maladie. Elle survient chez 35% des patients, chez lesquels la maladie est présente depuis plus de dix ans.

La forme la plus fréquente de neuropathie diabétique est la polyneuropathie symétrique distale sensible. Elle est désignée sous le nom de distale, parce qu’elle commence typiquement dans les segments distaux de l’extrémité inférieure avec des paresthésies ou des picotements  douloureux (« burning feet »). Avec le temps, un engourdissement peut se produire. Etant donné que les deux moitiés du corps sont concernées de manière identique, on parle d’une symétrie. Il s’agit d’une polyneuropathie, étant donné que les pieds, les mollets, et plus tard, les mains sont touchés dans une répartition en forme de chaussette ou de gant.

Les douleurs symétriques, brûlantes, le plus souvent distales avec profil de répartition en forme de gant ou de chaussette, la perte de sensibilité, les troubles trophiques de la peau, les réflexes proprioceptifs amoindris ou absents, la douleur à type de brûlure ou de picotement d’intensité faible à forte sont caractéristiques.

Les causes de la polyneuropathie diabétique ne sont pas encore nettement établies. Des changements du métabolisme sont discutés, ainsi qu’une insuffisance vasculaire, un trouble neurotrophique par manque de facteurs de croissance, et une destruction auto-immune des fibres C au plan viscéral et dans la peau. Les deux critères principaux qui expliquent tant la symptomatique que les complications de la neuropathie diabétique sont d’une part la dégénérescence des fibres nerveuses et d’autre part, la transformation nette des vaisseaux qui alimentent ces nerfs.

Source (selon Pain Compendium):
1 Baron R. Handb Exp Pharmacol. 2009;194:3-30.

 

Maladies dégénératives

Avec l’âge, les maladies dégénératives peuvent survenir plus souvent. En raison des processus de vieillissement des cellules, le métabolisme est réduit ou détruit de sorte que des maladies surviennent, qui s’accompagnent de limitations fonctionnelles et de douleurs. Parmi les maladies dégénératives, les maladies musculosquelettiques telles que l’arthrose, l’ostéoporose et les maladies dégénératives de la colonne vertébrale surviennent particulièrement souvent.

L’arthrose (arthrose déformante) est une maladie chronique des articulations. Le cartilage articulaire s’use ; il en résulte des dommages osseux. En outre, les parties molles qui entourent l’articulation, sont également incluses dans le processus pathologique. Conséquence: des inflammations qui rétrécissent les parties molles et limitent ainsi la mobilité de l’articulation.

Les femmes sont nettement plus souvent concernées par une maladie articulaire dégénérative telle que l’arthrose. En principe, chaque articulation peut être touchée. Avec l’âge, ce sont surtout l’arthrose de la hanche et du genou qui se manifestent particulièrement souvent. En plus de la douleur, les patients se plaignent tout particulièrement de la mobilité restreinte, ce qui conduit à une atteinte considérable dans leur vie personnelle. De nombreuses activités de la vie quotidienne ne peuvent plus être exécutées en autonomie, mais avec des aides ou en ayant recours à des tiers.

On distingue entre deux groupes d’arthroses: les arthroses primaires se développent en raison d’une faiblesse du cartilage: le cartilage est moins résistant à l’égard des sollicitations, et s’use plus rapidement. Les arthroses secondaires se développent en raison d’accidents, de mauvaises sollicitations ou d‘inflammations. En outre, des maladies du métabolisme, comme la goutte et le diabète, peuvent provoquer une inflammation articulaire, avec un dommage articulaire résultant. Les bactéries peuvent aussi être la cause d’inflammations articulaires.

Avec l’âge, les maladies dégénératives de la colonne vertébrale surviennent plus souvent aussi. Elles peuvent conduire à la compression des racines nerveuses, en raison d’un rétrécissement des neuro-foramens. Un rétrécissement du canal rachidien, dans le sens d’une sténose rachidienne, peut avoir pour conséquence une compression de la moelle épinière, et entraîner, selon la hauteur de la lésion, une myélopathie ou des syndromes de compression radiculaire correspondants au niveau lombaire. Des douleurs neuropathiques chroniques sont souvent associées à ces troubles, et le cas échéant aussi des pertes neurologiques qui conditionnent une limitation de la qualité de vie.

L’ostéoporose se caractérise à son tour par une diminution de la masse osseuse et la perte de tissu osseux. Les os deviennent ainsi faibles et fragiles et le risque de fractures osseuses est augmenté. Dans tous les cas, l’ostéoporose doit être attribuée à un déséquilibre entre la résorption osseuse et la néoformation osseuse. Cette maladie touche environ quatre fois plus souvent les femmes que les hommes et elle survient le plus souvent à la ménopause.

On distingue deux catégories dans l‘ostéoporose:

L’ostéoporose primaire (ostéoporose post-ménopausique, ostéoporose sénile, et ostéoporose juvénile idiopathique) et l’ostéoporose secondaire (due à l’alcoolisme, l’hyperthyroïdie, l‘insuffisance hépatique ou rénale chronique, la polyarthrite rhumatoïde ou l’ostéoporose primaire).

A la différence de l’ostéoporose post-ménopausique, qui s’accompagne d’une hausse de l’activité des ostéoclastes, la perte osseuse chez les personnes âgées (ostéoporose sénile) se caractérise par un recul progressif de la formation d’ostéoblastes. Les hommes et les femmes sont concernés par l’ostéoporose sénile, cependant les femmes en souffrent deux fois plus souvent. En générale l’ostéoporose est très répandue au-delà de 70 ans. Elle touche la corticale et le corps spongieux ce qui entraîne souvent des fractures de la tête du fémur ou de la hanche.

Même si l’ostéoporose survient principalement chez les personnes de plus de 50 ans, elle peut aussi être observée dans de rares cas, et pour des raisons non élucidées chez les enfants ou les adolescents de 8 à 14 ans (ostéoporose juvénile idiopathique).

Les conséquences de l’ostéoporose peuvent être des douleurs et un comportement de ménagement avec immobilité croissante. La dégradation musculaire et osseuse s’accélère et le sentiment de détresse se renforce. Les douleurs peuvent s’amplifier, et des micro-fractures vertébrales supplémentaires et fractures du col du fémur augmentent le risque d’alitement.

 

Maladies rhumatismales

La rhumatologie compte plus de 100 maladies rhumatismales différentes, dont beaucoup ne concernent pas uniquement l’appareil locomoteur. Selon le tableau clinique, la peau, les organes internes ou le système nerveux peuvent être impliqués. On distingue entre les maladies articulaires non inflammatoires, les maladies articulaires inflammatoires et les maladies des parties molles.

La caractéristique principale des maladies rhumatismales est une douleur locale ou généralisée de l’appareil locomoteur. Dans le cas des maladies articulaires non inflammatoires, les douleurs sont plus souvent chroniques, dans le cas des maladies articulaires inflammatoires en revanche, elles sont plus souvent aiguës avec des épisodes récidivants.

Les douleurs rhumatismales sont la cause principale de morbidité, de recours plus important aux prestations médicales, d’incapacité de travail et d’invalidité. Les répercussions professionnelles et psychologiques sont variées, et doivent toujours être prises en compte lors de l’évaluation des douleurs rhumatismales.

Dans la pratique, les maladies de l’appareil locomoteur se rencontrent le plus fréquemment, dont les maladies articulaires inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’ostéoarthrite, la spondylarthrite ankylosante et la fibromyalgie.

Indications (Exemples)

Polyarthrite rhumatoïde

Environ 0,5 à 1% de la population souffrent de polyarthrite rhumatoïde, la maladie articulaire rhumatismale inflammatoire la plus fréquente. Elle est plus fréquente chez les femmes et débute généralement entre 30 et 45 ans. Il existe une légère prédisposition familiale.

L’étiologie de la polyarthrite rhumatoïde reste encore inconnue. Il est possible qu’un défaut génétique déclenché par un facteur environnemental conduise à une réponse immunitaire défectueuse, la plupart du temps dans la membrane synoviale. De ce fait, une inflammation chronique de la membrane synoviale est induite dans les articulations, qui s’accompagne d’une destruction du cartilage, des os sous-chondraux et des tendons.

En règle générale, la polyarthrite rhumatoïde commence de manière insidieuse. En cas de maladie chronique évoluée, les patients souffrent initialement de raideur matinale douloureuse des petites articulations (par exemple les doigts), qui deviennent sensibles à la douleur au mouvement et au toucher. Plus tard, elle s’étend de manière centripète aux articulations plus grosses, et conduit à des atteintes fonctionnelles. Les gonflements symétriques douloureux sont aussi un symptôme typique. Au stade avancé, il n’est pas rare d’observer une déformation des articulations. Les douleurs entrent ensuite en phase de repos, pour reprendre vers la fin de la nuit et le matin.

Les nodules rhumatoïdes qui se manifestent fréquemment dans la partie sous-cutanée sur les côtés extenseurs des articulations sont une manifestation extra-articulaire concomitante de la polyarthrite rhumatoïde. Ces nodules n’apparaissent que rarement au début de la maladie, mais constituent cependant un indice clair de la polyarthrite rhumatoïde.

Ostéoarthrite

L’ostéoarthrite est la forme la plus courante de maladie articulaire, il s’agit d’une inflammation, qui passe de l’os dans une articulation. Elle survient un peu plus fréquemment chez les femmes. Une prédisposition génétique existe pour certaines formes d’ostéoarthrite (par exemple, arthrite rhumatoïde des doigts). En règle générale, les personnes âgées sont concernées. Les douleurs sont le symptôme le plus fréquent, qui n’est cependant pas corrélé avec une destruction des articulations.

Ici aussi on distingue l’arthrite primaire - un événement multifactoriel - et l’arthrite secondaire, qui doit généralement être attribuée à des traumatismes, infections, mauvaises postures, affections neurologiques ou dépôts cristallins dans les articulations.

L’arthrite n’est pas considérée comme une maladie dégénérative, mais il s’agit davantage d’une affection du cartilage inflammatoire, localement limitée, impliquant une cytokine (par ex., IL 1), qui entraîne la destruction et la perte du cartilage articulaire et de l’os sous-chondral.

L’arthrite est associée à l’âge. Il est caractéristique de voir que les douleurs apparaissent lorsque l’articulation est à nouveau bougée et mise en charge après une phase de repos prolongée. Il existe un grand écart entre l’intensité de la douleur et le tableau clinique. Les articulations concernées présentent une limitation fonctionnelle, qui doit être traitée en plus des douleurs.

Certaines caractéristiques diagnostiques typiques sont les bruits de frottement, le gonflement dur de l’articulation, la limitation d la mobilité et la déformation de l’articulation.

Spondylarthropathie / Spondylarthrite ankylosante

Environ 0,5 à 1% de la population souffrent de spondylarthropathie. Sa forme typique, la spondylarthrite ankylosante ou spondylite ankylosante (anciennement, maladie de Bechterew), se rencontre essentiellement chez les jeunes hommes adultes.

Certes, les spondylarthropathies apparaissent avec une prédisposition génétique correspondante, mais les facteurs environnementaux jouent aussi un rôle (tels que les infections à chlamydia, mycoplasmes et yersinia). Parmi les spondylarthropathies, on trouve plusieurs maladies, qui sont caractérisées par leur rapport à l’haplotype B27-HLA et l’implication d’une vertèbre: spondylarthrite ankylosante, arthrite psoriasique, arthrite réactive, arthrite due à la maladie de Crohn et colite inflammatoire, SAPHO. L’inflammation des vertèbres provoque une atrophie du cartilage et l’ossification des structures avoisinantes. L’ossification des structures ligamentaires et l’ankylose des arcs vertébraux entraînent une immobilisation progressive de la colonne vertébrale.

Le symptôme principal réside dans les maux de dos qui irradient dans la cuisse et se manifestent tôt le matin. La raideur matinale s’améliore avec l’activité physique. L’implication de la colonne vertébrale s’accompagne souvent d’une arthrite douloureuse asymétrique dans les extrémités inférieures. Les manifestations extra-articulaires (par ex., uvéite, urétrite, tendinopathie d’insertion) sont fréquentes. Dans la suite de l’évolution, il se produit une limitation progressive de la mobilité de la colonne vertébrale ce qui entraîne une ankylose du squelette axial avec cyphose.

Il existe toujours une suspicion de spondylarthrite ankylosante lorsqu’un jeune patient se plaint de douleurs au dos nocturnes et de raideur matinale, d’évolution insidieuse. Les autres signes sont l’amélioration des douleurs lors de l’activité et la présence de symptômes extra-vertébraux.

 

Maladies dysfonctionnelles

A côté des types de douleurs de base ou des mécanismes de la douleur, nociceptif, nociceptif inflammatoire, neuropathique et formes mixtes, il existe aussi la douleur dysfonctionnelle. Ce terme décrit une hypersensibilité aux stimuli douloureux, qui doit être attribuée à une inhibition endogène réduite de la douleur et à un traitement central modifié de la douleur.

Elle survient sans déclencheur noxique identifiable, ni inflammation ou lésion nerveuse.

Parmi les douleurs dysfonctionnelles, il convient de citer la fibromyalgie ainsi que le trouble douloureux somatoforme:

Un à deux pour cent de la population souffrent d’une fibromyalgie, un état douloureux généralisé. Le rapport entre les femmes et les hommes est de 8:1. Les enfants peuvent aussi être touchés. Les causes de la fibromyalgie ne sont pas clairement élucidées. On suppose un trouble du système traitant la douleur, par la réduction des messagers inhibant la douleur et la baisse du seuil de la douleur.

Un dysfonctionnement de l’axe hypothalamus-hypophyse-surrénales, des générateurs périphériques de la douleur et un profil de cytokine pro-inflammatoire semblent jouer un rôle.

Un stress antérieur est supposé comme étant un facteur important dans la genèse de la maladie. Il peut aboutir à des troubles relationnels et d’estime de soi, et à des troubles de traitement du stress. Des facteurs biologiques ou psychosociaux persistants peuvent alors conduire au syndrome de la fibromyalgie.

Au départ, seuls un ou quelques endroits sont touchés par les douleurs– principalement le cou, la zone lombaire et les épaules –. Au décours de la maladie, les douleurs s’étendent à l’arrière de la tête, au maxillaire inférieur, ainsi qu’au sternum et aux côtes. En règle générale, les douleurs se font sentir aussi dans les deux bras et jambes, dans l’ensemble du dos et la ceinture pelvienne. Les troubles peuvent s’aggraver en raison d’influences extérieures, telles que le mauvais temps, des tensions psychiques ou l’insomnie. On observe plutôt des troubles fonctionnels autonomes. Les résultats de laboratoire ne sont pas pathologiques.

Trouble douloureux somatoforme / psychalgie

On désigne sous le nom de trouble somatoforme des troubles physiques pour lesquels aucune cause organique ne peut être trouvée. Dans le cas du trouble douloureux somatoforme (psychalgie), il s’agit d’une forme de trouble somatoforme, qui s’exprime par une douleur ressentie subjectivement, intensive et pénible dans une partie du corps, et dure au moins six mois. L’origine des troubles ne peut être expliquée suffisamment par un trouble physique ou un événement physiologique. L’apparition de cette douleur est couplée à des contraintes  émotionnelles et/ou psychosociales graves ou à des conflits, qui se trouvent dans un rapport de cause à effet décisif avec cette genèse.

Dans le cas d’une psychalgie, les douleurs peuvent n’apparaître que dans une région ou simultanément dans plusieurs régions, comme la tête, le dos, l’épaule, le bras, la poitrine, le ventre ou le bas-ventre. La plupart du temps, les douleurs s’accompagnent d’épuisement; des manifestations psycho-végétatives concomitantes peuvent aussi se produire, comme des sensations vertigineuses, troubles gastro-intestinaux, sueurs, agitation ou palpitations cardiaques. (www.dgss.org 03/2015)

 

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