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Thérapie non médicamenteuse de la douleur

Chronischer Schmerz

Pleine conscience

Lors des affections douloureuses, la sensibilité du système nerveux végétatif augmente (sensibilisation). Une possibilité thérapeutique d’influencer le système parasympathique consiste par exemple en des techniques de relaxation efficaces sur le plan végétatif, telles que la réduction du stress basée sur la pleine conscience (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR).

L’entraînement à la pleine conscience dirige l’attention sur tout ce qui se présente dans l'instant présent et permet aux patients de prendre conscience des sensations corporelles, des sentiments, des émotions ou des images intérieures qui les traversent. L’objectif est d’adopter une attitude intérieure qui observe de manière impartiale et explore sans jugement de valeur ni intervention.

Les exercices fondés sur la pleine conscience peuvent réduire le stress et aident à surmonter les douleurs chroniques, en focalisant l’attention sur des sensations agréables. Ceci a des répercussions positives également sur les états dépressifs.

Une possibilité de parvenir à la paix intérieure est de se concentrer sur sa respiration. Une respiration consciente permet d’ignorer les petites influences perturbatrices de l’extérieur.

Les mesures de relaxation influencent via le système nerveux végétatif le pouls, la pression artérielle ou le tonus musculaire – elles s’apprennent par des instructions théoriques et des exercices.

Source:
Achtsamkeit für Anfänger, Jon Kabat-Zinn, 2013, Arbor Verlag

 

Acupuncture et acupressure

Lors d’une séance d’acupuncture, de fines aiguilles sont insérées à la surface de la peau, et sont laissées sur différents points précis pendant 20 à 30 minutes, tandis que le patient se détend sur le lit d’examen. D’après la médecine chinoise, le flux énergétique (Qi) est stimulé et régulé par la piqûre de l’aiguille. Les blocages et les perturbations se dissipent. De nombreux points d’acupuncture se trouvent sur des voies énergétiques invisibles, que l’on appelle les méridiens. On utilise également des points en dehors des méridiens, à proximité de la douleur. Les mécanismes qui entrent en jeu dans le corps lors de l’acupuncture ne sont pas encore entièrement élucidés sur le plan scientifique. Le stimulus des aiguilles conduit, entre autres dans le cerveau à une libération accrue de substances qui soulagent la douleur et ont un effet antidépresseur.

Il n’y a pas de limite d’âge à une thérapie par l’acupuncture.

L’acupuncture est utilisée lors des douleurs aiguës et chroniques telles que

  • Douleurs de l’appareil locomoteur, par ex., douleurs liées à l’arthrose, douleurs aux vertèbres cervicales, thoraciques et lombaires
  • Douleurs dues à une hernie discale
  • Douleurs faciales et maux de tête, migraines
  • Douleurs du système masticatoire et dentaire
  • Fibromyalgie
  • Douleurs d’origine tumorale
  • Douleurs après un accident vasculaire cérébral
  • Syndrome du canal carpien
  • Douleurs en cas de névralgies, névralgie du trijumeau
  • Douleurs neuropathiques (par exemple en cas de zona)
L’acupressure travaille de manière similaire à l’acupuncture : cette méthode est considérée comme le précurseur de l’acupuncture. Les points déclencheurs sont stimulés non pas par des aiguilles mais par une pression mécanique diffuse.

Akupunktur und Akupressur

Thérapie non médicamenteuse de la douleur - Acupuncture et acupressure

Source:
Akupunktur in der Schmerztherapie: Ein integrativer Ansatz, Bäcker, Marcus (Hrsg.) / Hammes, Michael G. (Hrsg.), Urban & Fischer Verlag 2004

 

Training autogène

Le training autogène est, en complément de la relaxation musculaire progressive, une autre technique de relaxation souvent utilisée dans la thérapie de la douleur.

Cette technique de relaxation basée sur l’autosuggestion a été développée à partir de l’hypnose et elle a pour but de parvenir à la relaxation de l’intérieur, sans intervention ni aide extérieure. La technique sert essentiellement à la détente et à la récupération physique, mais peut aussi atténuer les anxiétés, les sentiments négatifs et les douleurs.

L’entraînement doit être effectué au moins une fois par jour, en position confortable, couchée ou assise (traditionnellement: position allongée, les bras le long du corps, les pieds légèrement tournés vers l'extérieur). Les douleurs physiques diminuent, ce qui permet de normaliser le pouls et d’améliorer les capacités de concentration, de mémoire et de performance. La capacité d’autoréflexion est sollicitée, de sorte que les changements physiques et mentaux puissent être perçus plus tôt.

Les procédures de relaxation comme le training autogène ou la relaxation musculaire progressive peuvent avoir des effets négatifs en cas de syndrome des jambes sans repos, car le repos peut, dans certaines circonstances, renforcer les symptômes.

Source:
Autogenes Trainig: Grundlagen, Technik, Anwendung, Claus Derra (éditeur), 2002, Deutscher Taschenbuch Verlag

 

Ergothérapie

L’ergothérapie est une mesure thérapeutique fonctionnelle qui enseigne, individuellement ou en groupe, par l‘exploration et la pratique, les mouvements du quotidien ainsi que des activités artisanales et créatrices. L’objectif est de supprimer les limitations des mouvements quotidiens dues à la douleur ou à l’absence de coordination, et d’améliorer la qualité de vie sociale et professionnelle grâce à de meilleures possibilités d’action.

Il est important, notamment pour les patients âgés, de pouvoir mener une vie autonome et librement choisie; chez les personnes concernées plus jeunes, l’attention se concentre surtout sur la réintégration dans la vie quotidienne et professionnelle habituelle.

Les domaines clés de l’ergothérapie sont l’entraînement à l’entraide (hygiène corporelle, consommation de nourriture et mouvements), entraînement fonctionnel (mouvements quotidiens à la maison ou au travail, le cas échéant avec des aides), entraînement de compensation (mouvements d’échappement et de substitution, selon l’état de santé),  protection musculaire et articulaire (y compris le soin avec des aides).

Source:
Schmerztherapie: Akutschmerz, chronischer Schmerz, Palliativmedizin, Thomas Standel et al, 2ème édition, entièrement révisée et complétée 2010, Georg Thieme Verlag

 

Massage

Les massages ont une influence positive sur les tensions musculaires, la modulation et la symptomatique de la douleur. Ils peuvent aussi être utilisé en préparation à une mesure d‘activation.

Les massages sont utilisés dans des indications telles que myalgies, tendomyoses, contracture musculaire, adhérence douloureuse postopératoire ou post-traumatique des parties molles. Différentes techniques sont appliquées, qui abaissent le tonus musculaire, détendent, favorisent la circulation et stimulent les réflexes.

Les parésies, spasticités, névralgies et troubles de la sensibilité peuvent aussi être traités par des massages. Une situation de stress psychique est par ailleurs souvent dissimulée derrière un état de raideur musculaire.

Concernant la réflexothérapie ou le massage de zones réflexes (pied ou main), des zones sensibles à la pression sont stimulées par des contacts. La réflexothérapie repose, comme l’acupuncture, sur la représentation selon laquelle à chaque partie du corps correspond un point réflexe dans le pied ou la main. Si une zone douloureuse existe, une pression est exercée sur cette zone, afin soit de stimuler soit de calmer les groupes musculaires ou organes réflexes.

Les massages sont contre-indiqués en cas d’inflammations aiguës, de maladies fébriles, de maladies des vaisseaux et de la peau, en cas de blessures ou de varices.

Massage Thérapie non médicamenteuse de la douleur - Massage

Source:
Zenz, Michael (éditeur) / Jurna, Ilmar (éditeur), Lehrbuch der Schmerztherapie, Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung, 2ème édition 2001, édition Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart.

 

Physiothérapie

Dans le traitement de la douleur, non seulement en cas de douleurs nociceptives mais aussi en cas de douleurs neuropathiques, la physiothérapie est la procédure conservatrice la plus importante à côté du traitement pharmacologique. Elle vise à améliorer ou rétablir les fonctions de l‘organisme. Des méthodes passives et actives sont employées, avec la collaboration du patient.
Preusse/Römer, in Schmerztherapie: Akutschmerz, chronischer Schmerz, Palliativmedizin, Thomas Standel et al, 2010, Édition Thieme, p. 148

De manière générale, les douleurs - notamment chroniques -  provoquent des changements structurels et fonctionnels dans le système locomoteur: des profils de mouvement et de posture insuffisamment coordonnés conduisent, via des déséquilibres et adynamies musculaires, à des limitations de mouvements fonctionnelles et structurelles. Cela peut se traduire, sur le plan somatique, par des raccourcissements musculaires, une atrophie, des points de déclenchement et de sensibilité, qui entretiennent ou renforcent à leur tour la douleur par le biais des limitations de mouvements.
Preusse/Römer, in Schmerztherapie: Akutschmerz, chronischer Schmerz, Palliativmedizin, Thomas Standel et al, 2010, Édition Thieme, p. 148

Les exercices d’étirement et de renforcement aident à décharger les articulations et à améliorer leur approvisionnement en nutriments, à corriger ou prévenir les mauvaises postures, notamment en cas de douleurs musculosquelettiques. Un exercice quotidien correct rend la musculature souple et contribue à la tonifier.

La douleur chronique entraîne, en règle générale, une diminution de l’activité – souvent associée à des conséquences sérieuses. Sur le plan psychique naît un sentiment d’impuissance, allant jusqu’à la dépression. Sur le plan social, la vie familiale subit une contrainte supplémentaire, et enfin la réduction de l’activité entraîne un déconditionnement physique dans l’appareil locomoteur  et le système cardiovasculaire. C’est ainsi que naît le cercle vicieux de la douleur – préservation – déconditionnement – intolérance à l’effort.
Thiemann H. Physiotherapie und chronischer Schmerz – Wege aus dem Irrgarten. München: Plaum; 2005

Au début de l’intervention physiothérapeutique, il s’agit en priorité d’influencer la douleur par des techniques et exercices spécifiques. Par la suite, des aspects activant la motivation viennent de plus en plus au premier plan, afin d’éliminer le comportement de préservation et d’évitement et de développer les compétences du quotidien. Grâce au développement de ressources et aux possibilités de compensation actives, ainsi que par la suppression du comportement de préservation et du déconditionnement physique, la douleur peut être réduite et les performances générales peuvent être établies.
Preusse/Römer, dans Thérapie de la douleur: Douleur aiguë, douleur chronique, médecine palliative, Thomas Standel et al, 2010, Édition Thieme, p. 148

La physiothérapie est un élément important de la thérapie multimodale de la douleur.  
Physiotherapie

Thérapie non médicamenteuse de la douleur - Physiothérapie

Source:
Schmerztherapie: Akutschmerz, chronischer Schmerz, Palliativmedizin, Thomas Standel et al, 2ème édition, entièrement révisée et complétée 2010, édiiton Georg Thieme Verlag

 

Relaxation musculaire progressive (PMR)

Pour de nombreux symptômes douloureux, les mesures qui intègrent les aspects psychosociaux procurent un soulagement. En font notamment partie les exercices de relaxation végétative, pour lesquels une influence thérapeutique certaine est observée sur le système parasympathique. Parmi les techniques les plus connues, il faut citer la relaxation musculaire progressive (RMP) d’Edmund Jacobson.

La relaxation musculaire progressive (RMP) de Jacobson est une technique de détente musculaire, dans le cadre de laquelle différents groupes musculaires sont respectivement contractés de manière ciblée pendant 7 à 10 secondes, puis relâchés. Des phases de relâchement de 30 à 50 secondes sont observées – elles jouent un rôle essentiel dans l’ensemble du processus.

La RMP exerce une action stabilisatrice sur le système nerveux végétatif, améliore les performances et a une influence apaisante sur les douleurs (céphalées de tension, maux de dos, migraines), troubles du sommeil, hypertension, asthme, acouphènes, côlon irritable, et coronaropathie.

Le corps, l’âme et l’esprit sont «réparés» par la RMP. Il s’agit toujours de trouver un équilibre sain au quotidien entre faire et laisser faire, contraction et relâchement, tenir et lâcher. La RMP est un moyen idéal pour entraîner sa pleine conscience, et pour comprendre et ressentir l’attitude fondamentale de l’amour de soi et de la responsabilité individuelle.

L’importance d’une souffrance chronique peut être relativisée, dans la mesure où le patient apprend la capacité de choisir le point focal de son attention.

Si un patient éprouvant des douleurs apprend à diriger son attention sur une sensation agréable ailleurs dans son corps, ou à se plonger avec toute son attention dans un morceau de musique, la douleur peut perdre la qualité dominante sur la conscience.

A la différence de l’orientation sur des sensations agréables, la focalisation consciente sur la douleur et son exploration peuvent aussi être utiles dans certaines conditions bien définies.

Certaines particularités doivent être observées chez les patients souffrant de douleurs: la contraction ne devrait pas être trop dure, mais l’être suffisamment pour percevoir la différence entre contraction et relâchement. Il se peut que, lors de la RMP, les patients sentent des douleurs au début, et perçoivent une agitation intérieure ou certains symptômes corporels (renforcés).

Sources:
Psychologische Schmerztherapie, Grundlagen, Diagnostik, Krankheitsbilder, Behandlung, Heinz-Dieter Basler et al., 1996, Édition Springer Verlag
Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Simone Weigert, 2013, Édition Grin Verlag GmbH

 

Mesures d’accompagnement psychologiques / psychothérapie

Une thérapie efficace de la douleur doit prendre en compte les facteurs d’influence individuels. C’est précisément chez les patients souffrant de douleurs chroniques qu’il peut être utile d’inclure un psychothérapeute dans la thérapie de la douleur. Il peut identifier les caractéristiques biologiques, psychiques et sociales du comportement actuel face à la douleur et du vécu de la douleur, et les résumer en un modèle de douleur biopsychosocial.

Dans ce modèle de douleur adapté à chaque patient sont élaborés les styles de vécu et de ressenti actuels ; leur pertinence par rapport à la douleur est vérifiée, et le cas échéant des plans de changement sont mis en place.

Selon que des styles de comportement et de vécu défavorables (dysfonctionnels) ont été acquis depuis bien longtemps avant la première apparition du problème douloureux ou seulement après celle-ci, des principes thérapeutiques plutôt constructifs (analyse des conflits, des pensées et des relations) ou essentiellement modificateurs (par exemple changement d’activité, orientation du comportement) sont appliqués au départ. Dans le cours ultérieur du traitement, des modèles de vécu et de comportement fonctionnels sont mis en pratique, jusqu’à ce que surviennent des diminutions sensibles de la sensation douloureuse chronique et des limitations dans le schéma de vie individuel qui y sont associées.

D’après l’expérience, on réussit souvent à réduire les limitations dues à la douleur dans la vie quotidienne, tandis que la diminution de la sensation de douleur ne s’installe qu’après quelque temps.

Il est important d’informer le patient de manière détaillée sur la mesure, afin qu’il ait une idée de ce qui se passe lors d’une psychothérapie. Les psychothérapeutes installés ont parfois quelques documents d’information que l’on peut déjà avoir dans certaines circonstances. Les livres choisis ou les copies d’articles de revue peuvent aider à abaisser le seuil d’occupation avec des facteurs psychosociaux de la douleur ou à entreprendre une psychothérapie.

Source:
Schmerzpsychotherapie: Grundlagen, Diagnostik, Krankheitsbilder, Behandlung, Birgit Kröner-Herwig et al., 2011, Édition Springer Verlag

 

Neurostimulation électrique transcutanée (TENS)

En complément de la thérapie médicamenteuse, différentes thérapies non médicamenteuses de la douleur promettent un soulagement. Sont souvent utilisées les techniques dites de stimulation périphérique, telles que la neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Cette méthode thérapeutique à l’aide de la stimulation électrique de la peau est riche d’une longue histoire: déjà dans la Grèce antique, des raies électriques étaient utilisées pour traiter les maux de tête et les douleurs articulaires.

La procédure TENS moderne est une méthode de stimulation visant à activer le système endogène inhibiteur de la douleur au niveau spinal et supra-spinal. Des électrodes sont fixées sur la peau dans la zone douloureuse, ou dans son environnement direct, mais aussi sur des points déclencheurs et points d’acupuncture, et elles sont réglées sur une certaine fréquence, qui s’oriente généralement selon le type de douleur.
PainCompendium  p. 249

Le mode d’action de la TENS repose sur une activation des mécanismes endogènes inhibiteurs de la douleur spinaux et supra-spinaux. Le fait de savoir quels mécanismes sont dominants dépend essentiellement de la fréquence choisie : la TENS haute fréquence stimule principalement les fibres épaisses A-Beta, qui inhibent au niveau spinal la conduction de la douleur via les fibres A-delta et C.

La TENS basse fréquence stimule aussi les fibres nociceptives (A-delta et C) et active le système inhibiteur de la douleur supra-spinal, probablement par une libération accrue d’endorphines.
PainCompendium p. 250

La neurostimulation électrique transcutanée se fait généralement à l’aide d’un générateur d’impulsions portable, entraîné par une batterie, qui est relié par des câbles aux électrodes sur la peau. Le générateur d’impulsions est généralement équipé d‘un régulateur d’intensité, de fréquence et de largeur (durée) d’impulsions et d’un sélecteur de mode.
PainCompendium p. 249

 

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Thérapie non médicamenteuse de la douleur - Neurostimulation électrique transcutanée (TENS)

Source:
TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation in der Schmerztherapie, Raymund Pothmann (Hrsg.) et al, 4ème édition 2010, Editeur Karl F. Haug Verlag

 

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