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Options thérapeutiques

Toutes les mesures thérapeutiques conduisant à une réduction des douleurs sont récapitulées sous le terme « thérapie de la douleur ». En font partie les mesures médicamenteuses et non médicamenteuses, ainsi qu’une combinaison des deux.

Selon la cause et l’intensité des douleurs, on a recours à divers analgésiques et procédures non médicamenteuses. Une combinaison des deux permet, dans de nombreux cas, d’augmenter le soulagement de la douleur.

Parmi les options thérapeutiques les plus courantes il faut citer:

Non opioïdes

Les non opioïdes servent essentiellement au traitement des douleurs légères à modérées. A l’aide de leurs propriétés chimiques, on distingue entre les analgésiques non acides, tels que le paracétamol ou le métamizole et les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), les AINS classiques tels que l’acide acétylsalicylique AAS, l’ibuprofène, le diclofénac, le naproxène et les coxibes tels que l’étoricoxib ou le célécoxib. Le paracétamol est surtout employé en cas de douleurs somatiques. Le métamizole possède en plus une bonne efficacité en cas de douleurs nociceptives viscérales. Les AINS classiques et les coxibes agissent en soulageant la douleur grâce à leur caractère anti-inflammatoire. L’action des non-opioïdes repose sur l’inhibition de la cyclo-oxygénase ainsi que sur l’inhibition de la synthèse de la prostaglandine.

Tandis que les AINS classiques inhibent la cyclo-oxygénase I et II, les coxibes inhibent spécifiquement la cyclo-oxygénase II, ce qui entraîne une relativement meilleure tolérance gastro-intestinale.

 

Opioïdes

Toutes les substances qui exercent leur effet par la liaison aux récepteurs opioïdes dans le système nerveux central entrent dans le groupe des opioïdes.

Conformément à l’OMS, les opioïdes sont classés en opioïdes faibles, utilisés dans le traitement des douleurs modérées, et opioïdes forts, utilisés dans le traitement des douleurs fortes.1

Selon leur activité intrinsèque, les opioïdes peuvent encore être subdivisés en agonistes purs ou complets, agonistes partiels, agonistes/antagonistes et antagonistes.

Pour les douleurs modérées, ce sont les opioïdes faibles, tels que le tramadol ou la codéine.

Pour les douleurs fortes et très fortes, ce sont les opioïdes forts, tels que la buprénorphine, la morphine, l’hydromorphone, le fentanyl ou l’oxycodone.

L’action de soulagement de la douleur des opioïdes repose sur l’inhibition des voies descendantes dans le cerveau. En outre, ils influencent les structures supraspinales, compétentes pour le traitement de la douleur (en particulier le thalamus et le système limbique), modifiant ainsi le ressenti émotionnel de la douleur.

Dans la moelle épinière, les opioïdes se lient aux récepteurs opioïdes pré- et post-synaptiques, inhibent la libération des transmetteurs (récepteurs pré-synaptiques) et stabilisent la membrane post-synaptique.

 

MOR-NRI (tapentadol)

Le tapentadol est un analgésique d’action centrale destiné au traitement des fortes douleurs chroniques. Le tapentadol réunit deux mécanismes d’action dans une seule molécule: l’agonisme du récepteur µ-opioïde (MOR) et l’inhibition de la recapture de la noradrénaline (NRI). En raison de la pharmacologie unique du tapentadol, cette substance active forme la classe des analgésiques efficaces portant le nom MOR-NRI.2-6

 

Co-analgésiques

On associe souvent les analgésiques opioïdes et non opioïdes à des co-analgésiques ou des adjuvants. Le choix du co-analgésique se fait selon la cause physiopathologique de la douleur. Les co-analgésiques comme la kétamine, la gabapentine, ou la clonidine ont une action anti-hyperalgésique et peuvent entraîner une baisse de la sensibilisation à la douleur.

Dans la thérapie de la douleur neuropathique, on a fréquemment recours aussi aux antidépresseurs, tels que les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), comme la duloxétine et la venlafaxine, qui ne sont pas autorisés comme analgésiques (utilisation « off-label »). Les IRSN permettent toutefois aussi de soulager la douleur.7,8

Les anticonvulsivants conviennent pour inhiber l’excitabilité des neurones et/ou la propagation de l’excitation via les canaux sodiques et calciques. Ils sont principalement indiqués en cas de douleurs neuropathiques fulgurantes (par exemple, névralgie du trijumeau, névralgie post-herpétique et autres névralgies). Le topiramate est utilisé en outre en prévention de la migraine. En raison de l’effet sédatif des anticonvulsivants, leur dose  devrait être augmentée lentement.9,10

 

Anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux bloquent les canaux sodiques dans les fibres nerveuses, inhibant ainsi la transmission de la douleur (anesthésie de conduction). Le tissu devient insensible à la douleur.

L’action des anesthésiques locaux est réversible et intervient directement sur la fonction des cellules nerveuses. Pour évaluer la qualité de l’effet, l’anatomie des structures nerveuses, leur localisation et les propriétés de l’anesthésique local sont donc des variables importantes.11,12

Les anesthésiques locaux sont principalement utilisés pour l’anesthésie locale lors des petites interventions chirurgicales, mais aussi en cas de prurit. Certains sont également employés pour traiter des troubles du rythme cardiaque.

 

Techniques de stimulation périphériques

Parmi les techniques de stimulation périphériques, il convient de citer la  neurostimulation électrique transcutanée (TENS) et l’acupuncture:

  • Dans le cadre de la procédure TENS, des électrodes sont fixées sur la peau dans la zone douloureuse, ou dans son environnement direct, mais aussi sur des points déclencheurs et points d’acupuncture, et elles sont réglées sur une certaine fréquence, qui s’oriente généralement selon le type de douleur. Les électrodes stimulent le système endogène inhibiteur de la douleur au niveau spinal et supra-spinal.13
  • L’acupuncture fait partie de la médecine traditionnelle chinoise (MTC). Son approche est que l’énergie vitale circule dans le corps en empruntant des voies spécifiques dites méridiens, sur lesquelles se trouvent les points d’acupuncture. Si des aiguilles d’acupuncture sont insérées dans des points d’acupuncture précis, cela induit une stimulation, qui est transmise via les fibres afférentes et active des mécanismes inhibiteurs de la douleur au niveau de la moelle épinière. 14-20

 

Procédures thérapeutiques psychologiques de la douleur

Les procédures thérapeutiques psychologiques peuvent être utiles, surtout chez les patients présentant des douleurs chroniques. Les patients avec des douleurs chroniques souffrent non seulement de la douleur elle-même, mais aussi d’une situation globale démoralisante. La douleur conduit à de nombreuses limitations dans les situations de vie les plus diverses.

Ces limitations peuvent à leur tour contribuer à maintenir les douleurs. Un phénomène fréquent est que les patients atteints de douleurs veulent « tout ou rien » et tombent rapidement dans un cercle vicieux fait d’hyperactivité et d’hypoactivité. En raison d’épisodes douloureux aigus, ils doivent par exemple arrêter leurs activités quotidiennes habituelles. Lorsqu’ils ont surmonté ces épisodes, ils renforcent leurs activités – toutefois dans une mesure trop élevée. A cause du désir de rattraper ce qu’ils ont manqué, ou en raison d’un sentiment de culpabilité vis-à-vis de leurs proches, ils risquent par une sollicitation excessive  une nouvelle poussée douloureuse, qui les obligera peut-être à nouveau à réduire, voire stopper toutes les activités. Il est par conséquent important d’indiquer au patient que seule une approche progressive permet d’atteindre l’objectif.

Le patient doit apprendre à vivre avec sa douleur et à l’accepter. Etant donné qu’un statut émotionnel et cognitif positif augmente le seuil de douleur, il est utile de renforcer le patient sur le plan émotionnel et de détourner son attention de la douleur. Des techniques précises de respiration et relaxation, telles que la relaxation musculaire progressive de Jacobson peuvent aussi y contribuer.21-25

 

Thérapie physique

La thérapie physique comprend différentes méthodes pour traiter la douleur, dans le cadre desquelles le patient est plus ou moins actif lui-même: les massages, la thermothérapie ou cryothérapie sont tout particulièrement utilisés pour traiter les douleurs musculosquelettiques.

La physiothérapie contribue à améliorer les capacités motrices et fonctionnelles.

 

Procédures interventionnelles

Les injections et techniques peu invasives, telles que le blocage nerveux par des anesthétiques locaux, les blocages nerveux neurolytiques et l’application intraspinale d’opioïdes, stéroïdes ou neurolytiques comptent parmi les thérapies interventionnelles de la douleur. Lorsque les douleurs sont extrêmement fortes et tenaces, les procédures neurochirurgicales sont utilisées : elles interrompent la transmission du stimulus depuis le tissu lésé. Lors de la cordotomie, la voie douloureuse est sectionnée dans la moelle épinière (voie spinothalamique). Une méthode moins radicale est la radicotomie, pour laquelle l’intervention chirurgicale n’est pas effectuée directement dans la moelle épinière. La racine nerveuse est sectionnée à de sa sortie de la colonne vertébrale. Les nerfs périphériques peuvent aussi être bloqués, soit de manière réversible grâce à l’anesthésie locale, comme blocage de la transmission, soit de manière irréversible, comme neurolyse, en utilisant des neurolytiques (alcool ou phénol), l’électrocoagulation ou l’irradiation. Etant donné que ces techniques peuvent être à l’origine de lésions nerveuses permanentes, elles sont considérées comme le dernier recours.

 

Sources:
1
Organisation mondiale de la santé. OMS | Echelle de la douleur de l’OMS: World Health Organization. (Accès le 17 février 2011 à www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).
2Kress, HG. Tapentadol and its two mechanisms of action: Is there a new pharmacological class of centrally acting analgesics on the horizon? Eur J Pain 2010, 14: 814-821.
3Tzschentke TM, Jahnel U, Kögel B, Christoph T, et al. Tapentadol hydrochloride : A next generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs of Today 2001; 45 (7): 483-496.
4Buynak R, Shapiro DY, Okamoto A, et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Extended Release for the Management of Chronic Low Back Pain: Results of a Prospective, Randomized, Double-blind, Placebo- and Active-controlled Phase 3 Study. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2010; 11(11):1787-1804.
5Lange B, Kuperwasser B, Okamoto A, Steup A, et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Prolonged Release for Chronic Osteoarthritis Pain and Low Back Pain. AdvTher (2010) 27(6):381-399.
6Schwartz S, Etropolski M, Shapiro DY, et al. Safety and efficacy of tapentadol ER in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. Results of a randomized-withdrawal, placebo-controlled trial. Current Medical Research and Opinion 2011; 27(1):151-162.
7Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo ClinProc. 2010;85(3):S3-S14.
8Lancaster T, McQuay H. Review: tricyclic antidepressants, capsaicin, gabapentin, and oxycodone are effective for postherpetic neuralgia. ACP J Club 2002;137:52..
9Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, Für Studenten der Medizin, Veterinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 9th ed. München: Elsevier, Urban & Fischer, 2005. xxvi, 1189. ISBN: 9783437425219. Available from: www.worldcat.org/oclc/56878844.
10Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001133.
11Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, Für Studenten der Medizin, Veterinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 9th ed. München: Elsevier, Urban & Fischer, 2005. xxvi, 1189. ISBN: 9783437425219. Available from: www.worldcat.org/oclc/56878844.

12Baron R, Diener HC, Maier C. Das Schmerztherapie-Buch, Medikamentös, interventionell, psychologisch. 2nd ed. München [u.a.]: Urban & Fischer, 2003. XVI, 463 S. ISBN: 9783437215407. Available from: www.worldcat.org/oclc/248681900.
13Stamp JM. A review of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Med EngTechnol 1982;6:99–103.
14Lee MS, Shin BC, Choi SM, Kim JY. Randomized clinical trials of constitutional acupuncture: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med 2009;6Suppl 1:59–64.
15Lin JG, Chen WL. Review: acupuncture analgesia in clinical trials. Am J Chin Med 2009;37:1–18.
16Lewis K, Abdi S. Acupuncture for lower back pain: a review. Clin J Pain 2010;26:60–9.
17Selfe TK, Taylor AG. Acupuncture and osteoarthritis of the knee: a review of randomized, controlled trials. Fam Community Health 2008;31:247–54.
18Liu H, Li H, Xu M, Chung KF, Zhang SP. A systematic review on acupuncture for trigeminal neuralgia. AlternTher Health Med 2010;16:30–5.
19Hopton A, MacPherson H. Acupuncture for chronic pain: is acupuncture more than an effective placebo? A systematic review of pooled data from meta-analyses. Pain Pract 2010;10:94–102.
20Tait RC, Chibnall JT, Krause S. The Pain Disability Index: psychometric properties. Pain 1990;40:171–82.
21Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981;19:787–805.
22Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1983;8:141–4.
23Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980;66:271–3.
24Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, Sawyer J. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability. Neurology 2001;56:S20-8.
25Kerns RD, Rosenberg R, Jamison RN, Caudill MA, Haythornthwaite J. Readiness to adopt a self-management approach to chronic pain: the Pain Stages of Change Questionnaire (PSOCQ). Pain 1997;72:227–34.

 

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